学生心理健康状况排查表
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周营乡张营小学学生心理健康状况排查表
排查时间排查范围
本班学生心理健康总体状况
出现心理异常现象的学生及异常情况
个案交谈
记录应对措施
第周星期负责人
_____年级人数
学习状况生活状况情绪状况
A、学习困难A、整体适应良好A、平稳
B、学习倦怠B、整体适应不良B、浮躁
C、平稳C、懒散怠惰C、沉闷
D、人际冲突D、兴奋
学号姓名主要表现采取的措施结果
班主任签字：
心理指导教师签字：