胸痛——从问诊到诊断
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–很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸 痛部位有助于病因判断。
–如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位， 且局部多有明显压痛；
–胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； –心绞痛常在胸骨后或心前区。
询问病史
2.胸痛的性质
–胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度 有利于了解病情危急情况。
–如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； –心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息
胸壁病变 呼吸系统疾病
临床病因
心血管疾病 其他
胸壁病变
1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮肤炎症、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛 （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，
多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛
（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引 起类似心肌缺血性胸痛
胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可 随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发 热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等
（4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
（5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成
4．骨关节病变
强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性 肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤
胸腔脏器ห้องสมุดไป่ตู้病
1．心血管系统疾病
（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所
致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成
并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
（2）心脏瓣膜病
腹腔脏器疾病
膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死
其他
肩关节及其周围组织疾病
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
25
问诊要点
性质程度
时间
胸痛问诊
伴随症状
部位
既往史等
明确病因
询问病史
1.胸痛的部位
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
4
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
5
急诊症状分类
胸痛的分类
创创伤伤 其其它他 冠冠心心病病 肺肺炎炎 栓肺塞梗塞
病因 心源性
家庭医生 （％）
20
急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
急诊室 （％）
45
骨骼与肌肉 43
6
5
感； –原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素
–胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸 痛的时间颇具典型特点
–心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发 性，一般持续1-5min即缓解
–心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类 药物不能缓解疼痛
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素
5.既往病史
既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值
–心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、 动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制 好坏。
（1）胸膜疾病 ①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；
部分听诊有胸膜摩擦音 ②胸膜肿瘤：间皮瘤 ③自发性气胸、血胸、血气胸
（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤
（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤
胸腔脏器疾病
3.食管疾病
返流性食管 食管裂孔疝 食管憩室
胸腔脏器疾病
4．纵隔肿瘤：
压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼 吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫 综合征等。
疼痛产生的机制疼痛产生的机制
胸痛神经 传导
肋间神经感觉纤 维
脊髓后根传入纤 维
各种化学或物理因 素 刺激心脏或主动脉 感觉纤维，支配气管 、支气管及食道的迷 走神经感觉纤维。
膈神经的感觉纤 维
内脏的痛觉冲动传 入大脑皮层区，除产 生局部疼痛外，还可 以出现相应体表的疼 痛感觉---放射痛。
胸痛病因
14
肺源性
4
4
4
5
胃肠疾病 5
6
3
6
精神疾患 11
5
5
8
其他
16
19
18
26
胸痛的定义 CHEST PAIN
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛 主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。 胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程 度不完全一致。
急性冠脉综合症 主动脉夹层 急性肺栓塞 自发性气胸
恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外 器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动 后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。
胸腔脏器疾病
2．呼吸系统疾病
特点 ①胸痛因呼吸和咳嗽加剧 ②局部无压痛 ③咳嗽 ④原发病症状和体征 ⑤X线检查多可提示病变
胸腔脏器疾病
胸腔脏器疾病
2．呼吸系统疾病
血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压， 可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、 MRI可确诊
胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（6)心肌病 因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病
①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞 肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸 困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； ②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发 作。 （8）神经官能症：
胸痛——从问诊到诊断
病例1
某女，76岁，活动后胸痛、心前区不适2年，经 休息及含服硝酸甘油缓解。
诊断？
病例2
某男，70岁，行纤支镜 检查时突发胸痛、气 紧，经休息、吸氧症 状稍缓解回病房后气 紧加重，伴心累、大 汗。心率160次/分。 是心脏问题吗？
什么情况？
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查
–心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸 而加剧
–食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧
询问病史
4.胸痛的伴随症状
许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊 断上具有一定价值 –如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳 嗽 –食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难
–肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯 血
询问病史
（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋 间神经痛
胸壁病变
3．肌肉病变
（1）外伤 （2）肌炎、皮肌炎 （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性 发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。
表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀 割样，肌痛呈 迁徙性，最终可累及膈肌，导致 呼吸困难；
–如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位， 且局部多有明显压痛；
–胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； –心绞痛常在胸骨后或心前区。
询问病史
2.胸痛的性质
–胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度 有利于了解病情危急情况。
–如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； –心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息
胸壁病变 呼吸系统疾病
临床病因
心血管疾病 其他
胸壁病变
1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮肤炎症、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛 （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，
多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛
（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致
二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引 起类似心肌缺血性胸痛
胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可 随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发 热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等
（4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
（5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成
4．骨关节病变
强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性 肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤
胸腔脏器ห้องสมุดไป่ตู้病
1．心血管系统疾病
（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所
致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成
并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
（2）心脏瓣膜病
腹腔脏器疾病
膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死
其他
肩关节及其周围组织疾病
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
25
问诊要点
性质程度
时间
胸痛问诊
伴随症状
部位
既往史等
明确病因
询问病史
1.胸痛的部位
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
4
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查
4
实验室检查及特殊检查
5
病例分享
5
急诊症状分类
胸痛的分类
创创伤伤 其其它他 冠冠心心病病 肺肺炎炎 栓肺塞梗塞
病因 心源性
家庭医生 （％）
20
急救调度中 救护车 心（％） （％）
60
69
急诊室 （％）
45
骨骼与肌肉 43
6
5
感； –原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素
–胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸 痛的时间颇具典型特点
–心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发 性，一般持续1-5min即缓解
–心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类 药物不能缓解疼痛
询问病史
3.胸痛的时间及影响胸痛的因素
5.既往病史
既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值
–心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、 动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制 好坏。
（1）胸膜疾病 ①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；
部分听诊有胸膜摩擦音 ②胸膜肿瘤：间皮瘤 ③自发性气胸、血胸、血气胸
（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤
（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤
胸腔脏器疾病
3.食管疾病
返流性食管 食管裂孔疝 食管憩室
胸腔脏器疾病
4．纵隔肿瘤：
压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼 吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫 综合征等。
疼痛产生的机制疼痛产生的机制
胸痛神经 传导
肋间神经感觉纤 维
脊髓后根传入纤 维
各种化学或物理因 素 刺激心脏或主动脉 感觉纤维，支配气管 、支气管及食道的迷 走神经感觉纤维。
膈神经的感觉纤 维
内脏的痛觉冲动传 入大脑皮层区，除产 生局部疼痛外，还可 以出现相应体表的疼 痛感觉---放射痛。
胸痛病因
14
肺源性
4
4
4
5
胃肠疾病 5
6
3
6
精神疾患 11
5
5
8
其他
16
19
18
26
胸痛的定义 CHEST PAIN
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛 主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。 胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程 度不完全一致。
急性冠脉综合症 主动脉夹层 急性肺栓塞 自发性气胸
恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外 器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动 后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。
胸腔脏器疾病
2．呼吸系统疾病
特点 ①胸痛因呼吸和咳嗽加剧 ②局部无压痛 ③咳嗽 ④原发病症状和体征 ⑤X线检查多可提示病变
胸腔脏器疾病
胸腔脏器疾病
2．呼吸系统疾病
血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压， 可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、 MRI可确诊
胸腔脏器疾病
1．心血管系统疾病
（6)心肌病 因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病
①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞 肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸 困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； ②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发 作。 （8）神经官能症：
胸痛——从问诊到诊断
病例1
某女，76岁，活动后胸痛、心前区不适2年，经 休息及含服硝酸甘油缓解。
诊断？
病例2
某男，70岁，行纤支镜 检查时突发胸痛、气 紧，经休息、吸氧症 状稍缓解回病房后气 紧加重，伴心累、大 汗。心率160次/分。 是心脏问题吗？
什么情况？
目录
1
胸痛概述
2
问诊要点
3
体格检查
–心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸 而加剧
–食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧
询问病史
4.胸痛的伴随症状
许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊 断上具有一定价值 –如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳 嗽 –食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难
–肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯 血
询问病史
（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋 间神经痛
胸壁病变
3．肌肉病变
（1）外伤 （2）肌炎、皮肌炎 （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性 发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。
表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀 割样，肌痛呈 迁徙性，最终可累及膈肌，导致 呼吸困难；