第六章 温病的治疗

第六章温病的治疗

目的要求

1.掌握温病主要治法的具体运用。

2.熟悉温病的立法依据及卫气营血、三焦的治疗原则。

3.了解温病的外治法、兼挟证、瘥后调理。

基本内容

1．明确辨证论治是指导治疗立法的基本原则，讲述祛邪和扶正两大治则在温病治疗中的运用和意义。

2．重点介绍泄卫透表、清解气热、和解表里、祛湿清热、清营凉血、通下逐邪治疗大法的分类、适应证候、临床运用及注意点。

3．介绍开窍熄风法、滋阴生津法、固脱法及外治法在治疗温病中的运用。

4．简介温病常见兼夹证的治法和温瘥后调理。

教学方法

以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。

一、温病治则及确立治法的依据

（－）温病治则

1．祛除温邪

无论是何种病邪，都可造成人体脏腑功能失调和实质损害。温病的主因是温邪，因此，祛除温邪是治疗温病的关键。不同温邪侵袭人体，具有各自的致病特点，表现出病性、病机、证侯等的不同，而治疗方法有异。故要审证求因，审因论治，即根据不同的病邪，确定针对病因的特异治疗方法，如风热在表法当疏风泄热；若暑湿在表应采用清暑化湿之法。

在温病的发生发展过程中，温邪主要导致卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，其中包括了病变的层次、阶段、病位、病性等，病理变化不同，所用治法亦不相同。

2．扶助正气

温病的发生发展过程始终是邪正交争，盛衰消长的过程。正胜则邪却，正虚则邪陷。所以在治疗中要时刻权衡感邪的轻重与多少，正气盛衰与强弱，合理使用祛邪与扶正的方法。

（二）确立温病治法的依据

1.确立温病治法的依据

（1）审病因：温病的病因有风热、暑热、暑湿、湿热、温热、燥热等区别，不同性质的病邪侵袭人体，各具不同的致病特点。根

据温病的临床表现，并结合发病季节等因素，寻求温病的病因种类，这就是“辨证求因”。在此基础上就可以“审因论治”。

（2）辨病机：温病的过程，主要表现为卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，因此掌握了温病卫气营血和三焦辨证，就可以明确病变的部位、性质等情况，据此而确立治则、治法。

（3）察邪正：在病之初期和极期，邪势较盛，正气亦未大虚，此时多以祛邪为主。到病之后期，邪势已衰而正气已虚，或在温病后期阴伤较著，故其治疗多以扶正，特别是养阴为主。

2.温病治法的应用

（1）正确而灵活地运用温病的治法，是决定疗效的关键。

如卫气营血和三焦治则在指导温病的治疗时有重要的意义，但只是概要的提法，在实际应用时还要进一步具体地采取各种治法。如叶天士所说的“到气才可清气”，并不排除气分病变采用攻下法；又如除了解表清里、透热转气、凉血散血等治则外，又有和解、化湿、养阴、益气等多种治法。

（2）注意病人的体质和正气状况及有无兼挟证等。

如叶天士提出对于肾水素虚的温病患者，必要时可酌用补益肾阴药，防止病邪乘虚深入下焦，以“先安未受邪之地。”对素体阳气不足而使用清法时，应用至十分之六七，就应审慎，不宜寒凉过度而更伤其阳气。对素体阴虚火旺者，用清法后纵然热退身凉，仍须防其“炉烟虽息，灰中有火”，引起余热复起。在温病过程中，经常兼挟有痰、食、气滞、血瘀等病邪，也应根据其证候表现，配叶天士根据温病卫气营血不同阶段的病理变化，提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。吴鞠通则在三焦辨证的基础上提出：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”。这些治则在一般情况下都是应遵循的。

合相应的治法。

（3）清热祛邪，保津养阴贯穿始终。

发热是温病病程中的必见症，临证时应根据不同热型确立不同治法。外邪是温病的致病因素，可造成人体功能失调和实质的损伤，故祛邪是治疗温病的关键。祛邪务早、务快、务尽，重视“透”与“泄”。“透”是侧重于使病邪由里向外，用药上注重运用轻清宣透之品。表邪可通过“透”而外解，在里之邪热运用“达热出表”、“透热转气”等法亦可向外透解。“泄”则包括了祛邪外出的各种治法，使病邪从不同途径外出。温病病程中，温邪伤津，失治误治，素体阴虚等均可见阴津耗伤，故应处处注意保津养阴。

（4）针对新感、伏邪不同采取不同的治法。

新感温病初起多以表证为主，治当以辛凉疏解为大法，不可过分使用寒凉之品，否则不利于表邪的外达。伏气温病初起即见里热症状，治疗主以清里热。如属新感引动伏邪而发温病，先用辛凉以解其外邪，继以清里热，或表里双解。

（二）主要治法

温病的治疗几乎要用到中医学的各种治法。但由于温病的病机有其特点，根据卫气营血、三焦辨证和“审因论治”的理论，并针对温病较容易出现的一些证候，主要介绍如下治法：

1.泄卫透表法是疏泄卫表，透邪外出以解除温病初起，邪在卫分的一类治法，属于解表法的范围。适应证：温病初起，邪在卫表者。作用：发汗、疏表、透疹，祛除在卫表的外邪而使表证得以解除。现代研究提示，该法能够：①促进汗腺分泌功能及血管舒张反应，加快人体散热，促使体温下降。②增强人体免疫功能，有利于祛除病原微生物及其毒素。③改善全身和病变局部的循环功能，有利于局部炎症的消退和人体功能的恢复等。泄卫透表法又可分为如下几种：

（l）疏风泄热：指“辛凉解表”、“辛凉解肌”。

作用：以辛散凉泄之剂疏散卫表风热。

主治：风温初起，风热病邪袭于肺卫。

主治症：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，或伴有咳嗽，咽痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。

代表方剂：桑菊饮、银翘散等。

(2) 外散表寒，内祛暑湿：

作用：以辛温之品外散表寒，清暑化湿之品解在里暑湿。

主治：夏月感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表。

主治症：恶寒发热，头痛，身形拘急或酸楚，无汗，口渴，心烦等。

代表方剂：新加香薷饮等。

(3）宣表化湿：

作用：以芳香透邪之品宣化肌表湿邪。

主治：湿温初起，湿热病邪侵于卫表。

主治症：恶寒微热，头重，身体困重，四肢酸重，少汗，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓等。

代表方剂：藿朴夏苓汤等。

(4）疏表润燥：

作用：以辛凉清润之品疏解肺卫燥热。

主治：秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫。

主治症：发热，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，头痛，苔薄白欠润，舌边尖红等。

代表方剂：桑杏汤。

运用本法注意：

①注意患者的体质和病邪兼挟。如素体阴虚而外有表邪所致的卫表证，可予滋阴解表法；平素气虚而外感温邪所致的卫表证，可予益气解表法；挟有痰、食、气、瘀、湿等邪者，应随证加减。

②温邪在卫表，忌用辛温发汗法，重在疏解透表。

③使用本法应中病即止，避免过汗伤津。

2.清解气热法以清泄气分邪热之品以解除气分无形邪热的一三物香薷豆朴先，散寒化湿功效兼；若益银翘豆易花，新加香薷祛暑煎。

藿朴夏苓有三仁，泽猪豆豉亦与伦；湿温身热肢体倦，胸闷舌腻宜煎尝。