湿热温病

1 论病因，内湿外湿互引叶氏论湿热温病的产生原因，强调内湿、外湿互引。

外湿的形成，与季节、气候条件、居住环境等密切相关，并指出“长夏湿热交迫”、“长夏湿热令行”、“长夏阴雨潮湿”等，说明长夏季节雨多湿重的气交变化，易生湿热病邪；又云“吾吴湿邪害人最广”、“粤地潮湿，长夏涉水，外受之湿下起”等，指出江南及沿海地区，地势低下，气候潮湿，更或兼起居不慎、淋雨涉水等因素，湿热之邪每易为患。

内湿是湿温病形成的内在因素，其产生，叶氏强调“阴盛之体，脾湿亦不少”、“酒客湿胜”、“酒客中虚”、“酒肉之湿助热，内蒸酿痰”等，可见脾不健运，或过食肥甘、醇酒厚味，则易形成内湿。

湿热温病的病因与发病，叶氏更强调内湿、外湿互引，指出“外邪入里，里湿为合”、“长夏外受暑湿，与水谷之气相并”。

2 论病理，重浊氤氲阻气湿为阴邪，其性重浊，与热相合，氤氲粘腻，难分难解，侵犯人体，最易郁阻气机，困遏阳气。

叶氏指出：湿热之性“氤氲蒙昧”、“湿邪凝遏阳气”、“湿属阴邪，阳不易复”；湿热侵犯人体，易伤气分，病理变化易阻气机，指出“湿阻气分，郁而为热”、“气阻，热从湿下蒸逼”、“湿复阻气，郁而成病”、“湿郁脾胃之阳，致气滞里急”、“暑必夹湿，二者皆伤气分”、“暑湿伤气”等。

说明湿热之性氤氲粘腻，故起病缓、传变慢、难速愈，正如吴鞠通所云：“湿为阴邪，自长夏而来，其来也渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗可解，温热之一凉则退，故难速已。

”郁阻气机之病理，即为湿热温病之治疗强调理气化湿、宣畅气机之理论依据。

3 论病位，重心中焦脾胃湿热侵犯人体，叶氏强调病变重心在中焦脾胃。

指出“湿伤脾胃”、“湿郁脾胃之阳”、“湿久脾阳消乏”、“时令潮诊气蒸，内应脾胃”等。

湿热侵犯人体发病后的基本证候与病机转归，亦以中焦脾胃的阴阳偏盛作为基础，指出“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。

”阳旺之躯，胃热偏盛，邪易热化；阴盛之体，脾湿偏盛，邪易湿化。

因而基本证型表现有热重于湿与湿重于热之不同，病机转归有燥化热化伤阴与湿化寒化伤阳之别。

4 论诊断，当辨上中下焦湿热为患，证情表现复杂，对湿热温病的诊断，叶氏除据季节、气候、居处环境、饮食嗜好等因素外，主要根据湿热为病的临床表现来诊断，并分属于上焦、中焦、下焦等不同部位，诊断湿热，必辨明三焦。

4.1 上焦湿热证包括肺、心包、咽喉及头面诸窍等部位。

叶氏指出：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。

”湿热壅塞头面清窍可见耳聋、鼻塞、咽喉肿痛等症；又湿阻上焦，肺不肃降，可见“舌白、头胀、身痛、肢疼、胸闷不食、溺阻”、“湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛”、“再有一种白 ，小粒如水晶色者，此湿热伤肺”等湿热郁阻肺卫证；湿热外蒙清窍或蒙蔽心包，又可见神识昏蒙、神呆、耳聋等症，即如叶氏所说之“耳聋，神识不慧，咳甚，痰粘，呼吸喉间有音……此皆夏秋间暑湿热气内郁”，外蒙清窍使然。

4.2 中焦湿热证脾胃是湿热为患的病变重心，湿热郁阻中焦，其临床表现叶氏指出：“湿邪中伤之后，脾胃不醒，不饥不渴”、“舌黄脘闷，秽湿内著”、“脉缓，脐上痛，腹微膨，便稀尿短不爽，此乃湿郁脾胃之阳”、“舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。

乃湿热气聚与谷气相搏”、“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”等，由此可见，中焦湿热证的诊断常以脘闷、腹胀、不饥、便溏、苔腻、脉缓等为依据。

4.3 下焦湿热证包括大、小肠及膀胱等部位的病证在内，叶氏指出“湿热下注，溺痛淋浊”、“湿热壅痹，致小肠火腑失其变化传导之司，二便闭阻”等，意则：湿热郁阻大肠，则大肠传导失司而见便秘；湿热下注小肠，则小肠泌别失职；下注膀胱，则膀胱气化不利，故见小便不畅甚或不通。

必须指出，诊断湿热温病，辨明上、中、下三焦固为重要，但湿热具有蒙上流下之性，往往以一焦为主而三焦症状并见。

叶氏指出“秽湿邪吸受，由募原分布三焦”、“胸满不饥，是阳不运行，嗜酒必夹湿，凝阻其气，久则三焦皆闭”、“脘闷，便溏，身痛，脉象模糊，此属湿蕴三焦”、“目黄脘闷，咽中不爽，呕逆，寒少热多，暑湿客气之伤，三焦不通”、“舌白罩灰黑，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴汗出，自利，伏暑内发，三焦均受”等，由此不难看出，叶氏论湿热为患，诊断之时，既要分清三焦的不同部位所在，又强调不可勉强分割三焦，须知湿热易弥漫上、中、下三焦，常身热不扬、身重肢倦、胸闷脘痞、呕恶腹胀、两便不利等三焦症状并见，为湿热温病的开上、运中、渗下治疗的综合运用提供了立法依据。

5 论治则，强调祛湿理气湿热温病，乃湿与热邪相兼为患，其治疗原则是解决湿与热的矛盾，为此，叶氏指出：“湿热浊气，交扭混乱……必日分消。

”明确指出治湿热温病，当分解湿热之邪。

叶氏又云“热自湿中而来，徒进清热不应”、“脘闷便泄属湿邪，先治湿”等，进一步指出了湿热为患，当以祛湿为先，祛湿孤热，热孤则易清。

祛湿之法，叶氏又强调理气为先，气机流畅，则湿不易聚，故前人有“治湿不理气，非其治也”之说。

据湿热所犯病变部位，有理肺气、运脾气、通膀胱、利三焦之气等不同。

治上焦之湿，叶氏指出：“莫如治肺，以肺主一身之气化也”，“肺不肃降，湿阻上焦，当开气分除湿”，“湿温阻于肺卫……当清上焦，湿走气自和”；治中焦之湿，宜苦温运中，或用开泄，或用苦泄，指出湿阻中焦阳气，“气阻不爽，仍以通为法”，“湿郁脾胃之阳，……宗古人导湿分消”，“当用苦泄，……随证治之”，或“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺”；下焦湿热，治当通利膀胱之气，指出“湿热下注淋浊，当分利”，正所谓“治湿之法，不利小便，非其治也”。

由此可见，叶氏治湿，三焦法度井然。

要特别指出的是，叶氏更注重通利三焦之气，开上、运中、渗下，给湿邪以出路，为此有用“杏、朴、苓”治三焦之湿寓法于药例，指出“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”。

总之，叶氏治湿热，祛湿为先，而祛湿又重在宣畅气机。

华岫云对此总结为：“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。

若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之；以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳。

”深得叶氏要旨。

6 论治法，当分表里上下6.1 湿热在表证治湿热郁表，治主宣表化湿。

湿热郁阻卫表，常表现为湿重于热，故治主宣表化湿。

如叶氏治“风暑湿浑杂，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，右肢若废，法当通阳祛邪”，药用“杏仁、苡仁、桂枝、生姜、厚朴、半夏、汉防己、白蒺藜”等疏表祛风，宣表化湿。

除此之外，叶氏治温邪在表夹湿，常“加芦根、滑石之流”，以“渗湿于热下，不与热相搏”；治“湿阻蒸热，头痛脘闷”，药用“藿香、杏仁、茯苓皮、厚朴、豆卷、木防己”，芳化宣透之中佐渗利。

6.2 湿热在里证治湿热在里，治分气分、血分。

6.2.1 气分湿热：气分湿热证治治分上焦、中焦、下焦。

上崐焦湿热，有湿热阻肺与外蒙心包之别。

湿热阻肺者，治主开肺气，利咽喉，佐淡渗。

湿偏重者，药用“杏仁、括蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、厚朴”，或“藿香、杏仁、丝瓜叶、连翘、厚朴、广橘红”；热偏重者，药用“飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根”，或“连翘、牛蒡子、银花、马勃、射干、金汁”，后世吴鞠通创三仁汤、银翘马勃散等方即源于此。

气分湿热湿重酿痰外蒙心包者，治主芳香开蔽，宣窍化湿，药用“生于术、茯苓、苡仁、郁金、炒远志、石菖蒲汁”，有菖蒲郁金汤（《温病全书》）制方之创意。

至于热重内陷心包，或湿热化燥深入营血者，当在湿热郁阻营血中论述。

中焦湿热，有偏于胃见热重湿轻与偏于脾见湿重热轻之别，治主清热化湿，恢复中焦脾胃气机之升降功能为大法，如叶氏治湿热困脾，湿偏重者，“宜从开泄，宣通气滞”，药用“杏、蔻、橘、桔等”，或用“厚朴、广皮、煨草果、炒楂肉、藿香梗、炒神曲”，或“藿香梗、广皮、茯苓、大腹皮、厚朴、谷芽”，或用“山茵陈、草果仁、茯苓皮、大腹皮绒、厚朴、广皮、猪苓、泽泻”等，辛开湿郁，宣理气机，或略佐苦降、淡渗，吴鞠通创加减正气散诸方即源于此；又叶氏治气分湿热偏于中下，“脉缓身痛，汗出热解，继而复热”者，用“黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓”苦辛通降，清利湿热，吴鞠通黄芩滑石汤即取材于此。

湿热阻中，病偏于胃而热重者，治主清胃热，佐以化脾湿，叶氏用“石膏、知母、厚朴、杏仁、半夏、姜汁”；湿热痰浊互结中焦，“按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，……可与小陷胸汤或泻心汤”苦辛通降，因势利导，达邪下行；暑湿阻中，弥漫三焦，叶氏用“飞滑石、生石膏、寒水石、大杏仁、炒黄竹茹、川通草、莹白金汁、金银花露”清热利湿，宣通三焦，吴鞠通之三石汤即源于此；湿热郁阻经络为痹，叶氏用“防己、杏仁、滑石、醋炒半夏、连翘、山栀、苡仁、野赤豆皮”化湿清热，宣通经络之湿，吴鞠通宣痹汤即源于此；湿热郁蒸，外发白 ，叶氏用“苡仁、竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草”利湿清热，宣气透 ，此即《温病条辨》薏苡竹叶散之来源。

总之，中焦湿热，病证较为复杂，变证及兼证较多，叶氏治疗法度谨严，《温病条辨》中其它治湿诸方，如二金汤、杏仁石膏汤、茵陈五苓散等，皆可从《临证指南医案》湿门、暑门中找到案据。

下焦湿热，有湿阻小肠（膀胱）与湿阻大肠之别，湿热郁阻小肠，泌别失职，在治疗上主要是分清别浊，淡渗分利，叶氏用“苡仁、茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶”，此即《温病条辨》中的茯苓皮汤；湿热郁阻大肠，湿郁气结，传导失职，治疗主要是清热化湿，导滞通下，叶氏用“猪苓、浙茯苓、寒水石、晚蚕砂、皂夹子（去皮）”，此即《温病条辨》中之宣清导浊汤；又湿热夹滞，里结肠腑，叶氏指出“亦须用下法”，但“此多湿邪内搏，下之宜轻”，此为轻法频下之运用典范。

6.2.2 血分湿热：湿热深入营血，有化燥与未化燥之别，一般而言，湿热化燥深入营血者，其治与温热温病营血分证同，治疗主要是清营凉血，若化燥内陷心包者，可佐以芳香辟秽开窍。

湿热未化燥即内陷营血者，其治应在清营凉血中佐以清热化湿，叶氏指出：“如从湿热陷入才，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。

”强调应使用清泄芳香化浊之品；又治湿温邪入心包，用“犀角、连翘心、元参、石菖蒲、金银花、野赤豆皮，煎送至宝丹”，邪虽入心包，但仍用石菖蒲、野赤豆皮等芳化清利湿热之邪，辨证用药独具匠心，《温病条辨》治“湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹”即取叶氏之意。

7 小结叶氏论湿热病因，强调内湿、外湿互引，湿热之性重浊氤氲，其为病最易郁阻气机，侵犯中焦脾胃，更或弥漫三焦；诊断湿热，当分上、中、下三焦；治疗湿热，首重祛湿，然后清热，祛湿强调疏理气机，通畅三焦，辨治之时，当分表里上下、三焦气血。

不难看出，叶氏不唯治温热见解精辟，而且论治湿热条分缕析，法度井然，不愧为一代温病大师。