薛生白《湿热病篇》沈强

湿热病初起
伤寒太阳表寒证
四肢倦怠，肌肉烦疼， 胸痞等
+苔腻、渴不欲饮
恶寒发热、 头痛身痛、无汗
赵绍琴治案
李某某，女，20岁。初诊；1982年9月30日。 主诉：患者于8月5日自觉恶寒发热，体温
在37～39℃之间。曾服解表药，热势不退。 因持续发烧19天以“发烧待查”收住院治疗。 历用液体支持疗法、复方新诺明、青霉素、卡 那霉素及雷米封等药治疗，中药曾服清营汤、 调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖 甲汤等方药，其效不佳。体温仍在38℃左右。 9月30日请我会诊。
宜涌泄
栀、豉、枳、桔轻开上焦之气， 使气化则湿亦化
薛氏所云：“涌泄”似非本证适用之法， 且栀子豉汤并无涌吐之功。此处“涌泄” 似可理解为清宣上焦气分郁热。
身热不甚，心烦懊憹，起卧不安，舌红， 苔黄，脉滑数。
热在胸膈
清宣郁热 栀子豉汤（《伤寒论》）
患者王某，去年10月其弟病故，三月后 出现头晕，晨起为甚，午后自觉发热， 时时欲吐，能食，口苦，胸中懊恼，时 烦不得眠，时神疲欲睡，二便尚利，尿 短赤，舌苔微黄腻，脉数。
栀子10、豆豉10、枳实10、桔梗10、 栝楼皮20、黄连6、柴胡10、半夏10、 甘草5
【原文】 7.湿热证，初起即胸闷不知人， 瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草 果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重 用，或加皂角，地浆水煎。（14）
自注：此条乃湿热俱盛之候。而去湿药 多清热药少者，以病邪初起即闭，不得 不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞 气机也。
阳湿伤表证治
阳湿伤表
指湿邪伤表，已经化热
恶寒发热，身重，关节疼痛，不为汗解
滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗 凉泄之品以利湿泄热，藿香叶、桔梗？
李聪甫治案
胡某某， 女，20岁。夏季患湿温病，壮热不 退，午后热升汗泄，头痛身重，耳聋目眩，胸 胁满痛，骨节烦疼，咳嗽呕吐，小溲短赤，时 泛粘沫，口中甜味。 诊视脉弦数，舌苔黄腻。 乃湿热蕴结中焦，清浊悖逆。湿郁于表，则身 重骨痛；湿蒸于上，则头痛耳聋；湿壅为热， 结于胸中膜原，不能从枢转运而出，则胸满胁 痛，为咳为呕；小溲短赤，乃湿阻通泄之路。 惟汗出，使表郁之湿从肌腠而解，当因势利导， 宣湿化浊。仿三仁汤意化裁，方用自定转枢化 浊汤。
疗法：肺主一身之气，肺气化则脾湿自 化。先用辛芳淡泄，启上闸以开支河。 处方：藿香梗二钱 紫油朴—钱 法夏曲 一钱 橘子络一钱 茯苓皮四钱 白蔻壳一 钱 滑石末六钱 白通草一钱 生栀子四钱 生苡仁四钱 广郁金二钱 紫金锭二粒另 研冲
次诊：昨进辛淡泄湿，气机渐已通畅，头目尚 觉重痛、身痛已能转侧，胸膈稍开，壮热烙手， 汗出津津，大渴索饮，小溲赤涩，大便鹜溏， 舌苔黄腻，脉转数大。此为湿邪渐化，而伏温 化热内炽。法当清肺胃以滋化源，免致灼伤阳 明气液。 次方；天花粉一两 水竹茹八钱 金银花八钱 嫩连翘六钱 枯黄芩四钱 栀子— 两 淡竹叶六钱 滑石六钱 紫油朴一钱半 通 草—钱半 另用鲜芦根—斤，灯草芯三钱．煮 取水，煎药。
太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外 相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感 客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证不 挟内伤，中气实者其病必微，或有先因 于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿， 标本同病。
从表伤者十之一二， 由口鼻入者十之八九
湿热病
邪由上受，直趋中 道，故病多归膜原
湿热病属阳明太 阴经者居多
而提纲中不言及者，因以上诸症，皆湿 热病兼见之变局，而非湿热病必见之正 局也。……其所以不干太阳者，以太阳 为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表 入，故属太阳。湿热之邪从表伤者十之 一二，由口鼻入者十之八九。
……膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即 三焦之门户，实一身之半表半里也。邪 由上受，直趋中道，故病多归膜 原。……温病乃少阴、太阳同病，湿热 乃阳明、太阴同病也。……湿热之证脉 无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证 见，不拘一格，故难以一定之脉拘定后 人眼目也
[目的要求]
1.了解薛生白的主要著作，学术思想 及其对温病学的贡献。 2.掌握本篇关于湿热病篇的病因、病理、 证候、辨证规律，用药特点的论述。 3.理解背诵原文第1、2、3、8、9、10、 13条
阴湿2、阳湿3、涌泄31、瞀乱14、湿 滞阳明12、
辛开12、辛泄13、分利11、三焦分治 11、口噤4
薛生白《湿热病篇》
薛 生 白 《 湿 热 病 篇 》 简 介
薛生白，薛氏名雪，字生白，自号一瓢，又 号扫叶老人，清代著名医学家。生于1681 年，卒于1770年。江苏吴县人。薛氏博学 多才，工画兰，善拳勇，精于医学，尤其擅 长湿热病的治疗。
薛氏医学方面的著作有《医经原旨》、 《扫叶庄医案》等，名传于世影响最大 的著作是《湿热病篇》。在文学方面的 著作有《吾以吾集》、《一瓢诗话》等。
二诊：10月4日。服药后热势稍减。因 湿热之邪难以速祛，故再守原方服药四 剂，以冀全功。
三诊:10月7日。体温已退至37.l℃，唯 觉颈部痠痛。继服原方药两剂，遂诸症 若失，于10月2日痊愈出院。
（二）邪在卫表
【原文】 2.湿热证，恶寒无汗，身重头 痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、 苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者， 去羌活。（2）
诊查：证见发热，午后热重，汗出热不解，头 晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦 怠。
辨证：湿遏热伏，午后热甚汗出而热不解； 湿热下注，小便色黄。病在中焦，弥漫上下。
治法：拟辛开苦降，佐以芳香淡渗之味
处方：佩兰叶10克（后下） 藿香10克 （后下） 杏仁10克 淡豆豉10克 半夏10克 黄芩10克 木香6克 马尾连10克 前胡6克 大 腹皮10克 炒麦芽10克 栀子6克。三剂，水 煎服。忌食胆荤、甜腻。
瞀乱 地浆水
视物不明，心中闷乱， 昏不知人。
把新汲水倒入约三尺 深的黄土坑，待其沉 淀后，取清液用。有 清暑解毒作用。
湿热浊邪蒙闭上焦气分证治
秽浊气盛 素体虚弱 湿热内盛
湿热阻闭中上二焦
气机逆乱
胸闷不知人，瞀乱大叫痛，
发热、头胀重、脘闷、 恶心呕逆、手足逆冷、 苔腻垢浊
痧证（发痧）
治法：辛通开闭、化湿辟秽 选药： 草果、槟榔—辛开理气 菖蒲、芫荽—芳香辟秽 六一散—清利湿热 皂角—辟秽解毒
【原文】 3.湿热证，恶寒发热，身重关 节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、 大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、 鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者， 去苍术皮。（3）
自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。 更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。 而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上 蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿 伤表之候。
阴湿伤表
阳湿伤表
病邪 阴湿
阳湿
病位 太阳之表（卫表） 阳明之表
共症 发热恶寒，胸脘痞闷，肢体困重，苔腻等
异症 寒多热少，无汗
热多寒少，汗出，肌 肉关节疼痛
治法 芳香辛散，辛凉宣透 芳香辛散，清利湿热
（三）邪在气分----邪在上焦
【原文】 6.湿热证，初起壮热口渴，脘 闷懊憹，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上 焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、 生山栀，无汗者加葛根。（31）
三诊：前方连进两剂，各症次第蠲除， 热汗时出，渴不多饮，神倦气乏，脉细 而数，舌赤苔薄，干而无津。此为湿去 热未净，津气液灼伤。法当清养肺胃， 宣气通津。 三方：淡竹叶四钱 花粉八 钱 西洋参钱半 枯芩一钱半 象贝八钱 枇杷叶六钱刷去毛 水竹茹四钱 活水芦
根二两效果：服药三剂，气复神健。去 淡竹、枯芩又服二剂，嘱其饮食调养， 善后勿药而瘳。
香青蒿10克 淡黄芩10克 苦杏仁10克 生苡 仁10克 瓜萎仁10克 姜半夏7克 鲜芦根12克 大豆卷10克 鲜竹茹10克 佩兰梗7克 青陈皮 各5克 益元散鲜荷叶包刺孔10克 经诊两周， 以本方出入加减：身痛加秦艽，胸胁满痛加枳 壳、郁金，咳嗽痰结加旋覆花、浙贝母或枇把 叶，呕恶加厚朴、藿梗，耳聋昏瞀加滁菊花、 九节菖蒲，小溲短涩加赤茯苓。如身热不清， 脉呈细数，舌质光绛，为营血受伤，气液两 耗．勉从“入营犹可透热转气”的原则．治以 利枢透热。方用自定转枢退热汤
诊查:察其面色不华，形体偏瘦，舌质暗 红，苔黄腻满布。细询之，口渴而不欲
饮，神疲纳差，小溲微黄，大便一、二 日一解，质干，按其脉，弦而稍数。
临床多用中成药，如玉枢丹、紫金锭、 藿香正气水、十滴水等；
刮痧法；
针刺法。
2．邪在中焦
【原文】 8.湿热证，寒热如疟，湿热阻 遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、 藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等 味。（8）
自注：疟由暑热内伏，秋凉外束而成。 若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。 而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原 为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫 气争，证虽如疟，不得与疟同治，故仿 又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由 内湿阻也。
津枯邪滞35、主客浑受34、圊血23、 血液内燥23、
下泉不足24、
（一）湿热病提纲
【原文】 1.湿热证，始恶寒，后但热不 寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。（1）
自注：湿热病属阳明太阴经者居多，中气 实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在 二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之 里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相 火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成 壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易 耳聋、干呕、发痉、发厥。
谢昌仁治案
主诉：恙起两旬余，初感恶寒、微热，鼻流清 涕，经治上呼吸道症状逐渐消失，嗣后恶寒发 热呈规律性，每天傍晚六至七点钟即感恶寒， 翌晨二、三点钟寒战，每欲盖两条棉被方缓， 继之发热，体温高达39～39.8℃，但无汗出， 须臾体温渐降，然至傍晚六、七点钟又感恶寒， 如此反复，缠绵不已。病程中，曾予中药及抗 生素治疗，均未奏效。遂邀我会诊
自注：此与第九条宜参看，彼属余邪， 法当轻散；此则浊邪蒙闭上焦，故懊忄 农 脘闷。眼欲闭者，肺气不舒也。时谵 语者，邪郁心包也。若投轻剂，病必不 除。《经》曰：“高者越之”。用栀豉 汤涌泄之剂，引胃脘之阳而开心胸之表， 邪从吐散。