护理不良事件警示教育PPT课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的 ０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同 执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日 中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环 节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存 液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。
发生在我们身边的事
输液过快：10：５５开始输液，１１：５ ０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明 显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２ ０mg等处理约半小时后症状缓解。
下例情况属于护理不良事件吗？
第几级
1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后， 护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生 了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５ ００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向 病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针， 医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主 班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找 到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现 错停，但病人已请假外出，造成漏输该组 其他药一天。
发生在我们身边的事
多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去 了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经 接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。
发生在实习生身上的事
▪ 实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔 康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康 42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在 治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现 药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。
原因分析
▪ 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则， 未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿 药加药。三查七对不仔细。
床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency） 为患者安全性事件的分级定义如下１无：没有伤害。 ２源自度：任何需要额外的观察或监护治疗患者
２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加 药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后， 发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无 病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取 证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能 充分肯定。
发生在我们身边的事
给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床 的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确 时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉 注射了速尿。
原因分析
▪ 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行 哪些查对不知道；
▪ 带教老师：让实习生独立操作，未做到放 手不放眼；平时有无培养和考核学生是否 真正做到三查七对。
▪
言传身教
发生在实习生身上的事
▪ 6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教 老师让实习生去执行，该病人在使用微泵 生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至 60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患 者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑 素已用完。
安全性事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性
事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
下例情况属于护理不良事件吗？
ＷＨＹ
1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
原因分析
▪ 实习生 ▪ 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名
字”。 ▪ 2、未核对住院卡、床号、输液卡 ▪ 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上
写药 ▪ 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否
真正落实到实处，带教是否言传身教。
发生在实习生身上的事
▪ 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌 肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习 生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现 并向医生汇报。
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误
患者自杀 烫伤 其他
发生在我们身边的事
给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ
100ml+奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好 的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+ 泮托拉唑。
护理安全警示教育
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临
▪ 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教 原则，没有督查学生是否真正落实三查七 对。没有对学生的能力进行考评。
发生在实习生身上的事
▪ 2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说： “盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了 42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属 含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回 答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这 瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在 输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时， 家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接 错液体。
发生在我们身边的事
输液过快：10：５５开始输液，１１：５ ０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明 显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２ ０mg等处理约半小时后症状缓解。
下例情况属于护理不良事件吗？
第几级
1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后， 护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生 了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５ ００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向 病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针， 医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主 班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找 到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现 错停，但病人已请假外出，造成漏输该组 其他药一天。
发生在我们身边的事
多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去 了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经 接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。
发生在实习生身上的事
▪ 实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔 康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康 42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在 治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现 药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。
原因分析
▪ 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则， 未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿 药加药。三查七对不仔细。
床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency） 为患者安全性事件的分级定义如下１无：没有伤害。 ２源自度：任何需要额外的观察或监护治疗患者
２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加 药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后， 发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无 病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取 证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能 充分肯定。
发生在我们身边的事
给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床 的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确 时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉 注射了速尿。
原因分析
▪ 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行 哪些查对不知道；
▪ 带教老师：让实习生独立操作，未做到放 手不放眼；平时有无培养和考核学生是否 真正做到三查七对。
▪
言传身教
发生在实习生身上的事
▪ 6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教 老师让实习生去执行，该病人在使用微泵 生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至 60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患 者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑 素已用完。
安全性事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性
事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
下例情况属于护理不良事件吗？
ＷＨＹ
1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
原因分析
▪ 实习生 ▪ 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名
字”。 ▪ 2、未核对住院卡、床号、输液卡 ▪ 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上
写药 ▪ 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否
真正落实到实处，带教是否言传身教。
发生在实习生身上的事
▪ 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌 肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习 生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现 并向医生汇报。
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误
患者自杀 烫伤 其他
发生在我们身边的事
给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ
100ml+奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好 的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+ 泮托拉唑。
护理安全警示教育
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临
▪ 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教 原则，没有督查学生是否真正落实三查七 对。没有对学生的能力进行考评。
发生在实习生身上的事
▪ 2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说： “盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了 42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属 含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回 答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这 瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在 输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时， 家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接 错液体。