肺栓塞诊疗指南共60页
肺栓塞诊断治疗指南
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载肺栓塞诊断治疗指南地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容肺栓塞诊断治疗指南肺动脉栓塞(pulmonary embolism，肺栓塞) 肺栓塞是常见的心血管急症 ,它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。
其初始治疗旨在恢复血流挽救生命 ,长期抗凝在预防复发中极为重要 ,但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。
1 流行病学PE及深静脉血栓形成 (DVT) 是静脉栓塞 (VTE) 的两种临床表现 ,并具有相同的易患因素 ,大多数情况下二者伴随发生。
其在美国的死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位。
肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但从20世纪90年代中对部分医院进行临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，2001年中华医学会呼吸病分会公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》以来，部分医院病例增长10倍。
最新的前瞻性研究显示急性 PE的致死率约为 7 % ～11 % 。
1.1 易患因素诱发因素包括:年龄、VTE史、恶性肿瘤、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等。
80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8 倍。
1.2 自然病程大多数情况下PE 是DVT 的并发症 , 约1 /3 的V TE在数天后可自愈 ,约40 %左右病情不会进展 , 但25 %可发展成为中心DVT和PE。
1.3 病理生理学急性 PE主要是血流动力学改变 ,尤其当 30 % ～50 %的肺血管床被栓塞后症状较为明显。
PE 常伴的呼吸功能不全也是血流动力学紊乱的结果 : 低心输出量影响了肺静脉的血氧交换 ,进而导致了低氧血症的发生。
较小的和远端的栓子虽不影响血流动力学 ,但可使肺泡出血致咯血、脑膜炎和轻度的胸膜渗出 ,临床表现为“肺梗塞”1.4 风险评估PE应进行个体化的死亡风险评估 ,这远比栓塞的解剖形态和面积重要。
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轨道征
7. 放射性核素肺通气灌注扫描
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。
其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直 径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。
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四、PE/Leabharlann TE的病理生理：血流动力学影响9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。2021/ 5/16202 1/5/16 Sunday, May 16, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。2 021/5/ 162021 /5/1620 21/5/1 65/16/2 021 4:49:56 AM 11、人总是珍惜为得到。2021/5/1620 21/5/16 2021/5 /16Ma y-2116-May-21 12、人乱于心，不宽余请。2021/5/16 2021/5/ 162021 /5/16S unday, May 16, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。202 1/5/16 2021/5/ 162021 /5/162 021/5/1 65/16/ 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2 021年5 月16日 星期日 2021/5 /16202 1/5/162 021/5/ 16 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。202 1年5月 2021/5 /16202 1/5/162 021/5/ 165/16/ 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。2 021/5/ 162021 /5/16M ay 16, 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。202 1/5/16 2021/5/ 162021 /5/162 021/5/1 6
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（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。
八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可 靠
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注
扫
描不能确诊。又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术管超声多普勒检查
A 型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床 重症 PE 相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关 闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。
B 型由静止的非特异性血栓组成，60% 的病例与 PE 无 关，且早期死亡率低。
另有一小部分为 C 型，血栓是中间产物，其特点包括可 移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。
急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出现 RV - LV 比例增加， 但 RV 肥大和存在大支气管动脉均提示为慢性 PE。
肺动脉附壁血栓钙化与血管壁形成钝角、完全狭窄或部分 狭窄、有机化血栓“网格”出现反向血流的血管再通迹象， 均提示为慢性PE。
肺实质外周楔形梗塞多见于急性 PE，但马赛克样灌注与 低衰减区肺动脉缩小提示为慢性 PE。
推荐治疗方法：有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、 RV 和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌 注应高度怀疑为慢性肺栓塞。
完
2017-04-23
对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面 积 PE 进行比较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除， 只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌征时应用。
推荐治疗方法：对比存在明显全身性溶栓禁忌征的大面积 PE 患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外科 和导管介入治疗。
急性 PE 患者右心房血栓发生率为 4% - 8%。主要包括 两种类型：
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2. 纠正急性右心4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必
要
时气管插管人工通气。
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二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛
的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数 天
至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。
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四、超声心动图：可见心室增大，了解肺 动脉主干及其左右分支有无阻塞；
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3. 急性脑梗塞
PE 是卒中后 2 - 4 周最常见的死因。不应用抗凝剂，大 出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早期低、中 剂量的肝素应用与出血转变相关。
卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒 中的患者应在 2 周后进行抗凝，而对于合并 PE 的患者 其抗凝治疗意见并不统一。
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2. 近期手术、颅内占位性病变、 卒中患者溶栓
2.3 近期局部缺血性卒中
根据 ACCP 和 ESC 指南，局部缺血性卒 中后 3 或 6 个月内是溶栓治疗的禁忌征。
推荐治疗方法：患者术后 1 周内出现大面 积 PE，推荐应用机械方法处理。术后 1 2 周内溶栓的风险可能取决于手术性质。
已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前应停用肝素，检 查活化部分凝血活酶时间（APTT）。
阿替普酶治疗后 2 小时，当 APTT 比率 < 2×正常值上 限时重新应用肝素。若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗
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六、PE/VTE实验室检查：
1．动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。 检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。
六、PE/VTE实验室检查：
2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。 许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。 推荐使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）检测方法对门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。 对D-A二聚体在年龄＞50岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄×10
易患因素及发病机制
VTE易患因素
VTE中危易患因素
VTE低危易患因素
三、PE/VTE自然病程
PE/VTE患者30天全因死亡率为9％-11％，3个月全因死亡率为8.6％-17％。 VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0％，3个月时为6.4％，6个月时为8％。 复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。 VTE晚期复发（6个月后，多数在停用抗凝剂后）的累计比例1年时达13％，5年时达23％，10年时达30％。 有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。
肺栓塞诊疗指南
通过患者出现的呼吸困难、胸 痛、咯血等临床症状，初步评
估肺栓塞的严重程度。
血流动力学评估
通过监测患者的血压、心率、 心输出量等血流动力学参数， 了解肺栓塞对患者循环系统的 影响。
生物标志物评估
检测患者血液中的D-二聚体、 肌钙蛋白等生物标志物，辅助 评估肺栓塞的严重程度和预后 。
影像学评估
康复治疗
肺栓塞患者在治疗后，需要进行康复锻炼，提高心肺功能和生活质量。包括呼吸操、有氧 运动等。同时，也需要关注患者的心理健康，提供必要的心理辅导和支持。
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肺栓塞的预防与康复
肺栓塞的预防
基础预防
积极控制高血压、糖尿病、高血 脂等基础疾病，减少血管内皮损 伤，降低血液黏稠度，从根本上
预防肺栓塞的发生。
使用华法林、普通肝素等抗凝药 物，防止血栓形成和肺栓塞复发
。
抗凝治疗时机
在溶栓治疗后，继续进行抗凝治疗 ，通常持续数月至数年。
监测抗凝效果
定期检查患者凝血功能，调整抗凝 药物剂量，确保治疗效果和安全性 。
肺动脉血栓摘除术
手术适应症
对于溶栓和抗凝治疗无效或禁忌 的患者，可考虑
肺栓塞在心血管疾病中的发病率较高，可发生于各个年龄段，但以中老年人群 更为多见。其发病率在性别上无明显差异，但在某些特定疾病（如深静脉血栓 ）的患者中，发病率会明显增高。
病因和发病机制
主要病因
肺栓塞的主要病因包括深静脉血栓脱落、长期卧床、手术、 创伤、肿瘤等。其中，深静脉血栓脱落是最常见的病因。
肺栓塞的康复
药物治疗
呼吸锻炼
心理支持
定期复查
根据患者的具体情况 ，医生会选择合适的 抗凝药物、溶栓药物 或抗血小板药物进行 治疗，以溶解血栓， 改善血液循环，促进 康复。
肺栓塞诊治指南
咯血
部分患者可出现咯 血，表现为痰中带 血或少量咯血。
其他症状
如发热、咳嗽、心 悸、下肢水肿等。
辅助检查：影像学、实验室等
影像学检查
• X线胸片：可显示肺部浸润影、肺动脉高压征等。
• CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断肺栓塞的首选影像学检查方法，具有高敏感性和特 异性。
辅助检查：影像学、实验室等
肺栓塞诊治指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
• 肺栓塞概述 • 肺栓塞的诊断 • 肺栓塞的治疗 • 肺栓塞的预防和康复 • 特殊人群的肺栓塞诊治 • 肺栓塞的诊疗进展和展望
01
肺栓塞概述
定义和流行病学
定义
肺栓塞是指由各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征的总 称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 诊断标准：基于临床症状、体征及辅助检查结果，目前常用的诊断标准有欧洲心脏病协会（ESC）和美国胸科医师学会（ ACCP）的肺栓塞诊断标准。
诊断标准和流程
诊断流程
1. 疑诊：根据临床症状和体征，初步怀疑肺栓塞 。
2. 辅助检查：选择合适的影像学和实验室检查， 以明确诊断。
诊断标准和流程
3. 综合评估
结合患者病史、辅助检查结果， 进行综合评估。
4. 诊断确定
根据诊断标准，确定肺栓塞诊断。
5. 分层治疗
根据患者危险分层，制定个体化的 治疗方案。
03
肺栓塞的治疗
一般治疗：卧床、吸氧等
卧床休息
对于疑似或确诊的肺栓塞患者， 首要的治疗措施是卧床休息，以 降低氧气消耗，减轻症状。
吸氧
根据患者的氧合情况，给予适当 的吸氧，以纠正低氧血症，改善 呼吸困难。
肺栓塞诊疗指南及药物应用指南
右心扩大征等。
CT肺动脉造影
02
是诊断肺栓塞的重要手段，可直接显示肺动脉内的栓子及其部
位、范围，同时可评估心功能状态。
核素肺通气/血流灌注显像
03
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，
可用于肺栓塞的诊断和疗效评估。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据患者的病史、症状、体征及 实验室检查和影像学检查结果进 行综合判断，符合肺栓塞的诊断 标准即可确诊。
发病机制
肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成，部分来源于右心腔。当静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液 高凝状态时，容易形成下肢深静脉血栓，血栓脱落可随血流进入右心房、右心室，然后进入肺动脉主干及其分支 ，造成肺动脉栓塞。
流行病学特点
01
02
03
发病率
肺栓塞的发病率较高，但 具体发病率因地区、年龄 、性别等因素而异。
预防措施与建议
早期识别与诊断
对疑似肺栓塞患者及早进行相关检查 ，以便早期确诊和治疗，降低并发症 风险。
抗凝治疗
对确诊的肺栓塞患者进行抗凝治疗， 以防止血栓进一步形成和扩大。
改善生活方式
建议患者戒烟、限酒，保持健康的生 活方式，以降低肺栓塞复发的风险。
定期随访
对肺栓塞患者进行定期随访，及时发 现并处理可能出现的并发症。
鉴别诊断
需要与冠心病、心肌梗死、肺炎 、胸膜炎等疾病进行鉴别诊断， 以避免误诊误治。
03
治疗原则与策略
一般治疗
卧床休息
患者应卧床休息，减少 活动，以降低耗氧量。
吸氧
给予患者吸氧治疗，以 改善低氧血症。
镇痛
对于疼痛严重的患者， 可给予镇痛药物治疗。
老年人肺栓塞诊疗指南
老年人肺栓塞诊疗指南一、概述肺栓塞（pulmonary embolization,PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍所致的临床和病理生理综合征。
发病率随年龄增加而升高，60岁以上人群患病率为20%。
美国每年新发病人数为70万，我国尚无该病患病率的确切数据，据中国医学科学院心血管研究所对心肺血管疾病的尸检资料，肺栓塞的检出率为11%。
肺栓塞是老年人常见的死亡原因，其临床表现不典型，生前确诊率仅30%。
其中20%因未接受正确治疗而死亡。
及时做出诊断并得到早期有效治疗的肺栓塞病人死亡率低于7%，而未能明确诊断的肺栓塞病人，死亡率高达60%。
因此早期诊断和及时治疗，对降低肺栓塞死亡率极为重要。
二、病因及发病机制肺栓塞90%以上是由于静脉系统内的血栓脱落，栓子进入肺动脉及其分支，阻断相应肺组织血液供应所引起的一系列临床表现。
脱落的下肢及盆腔深静脉血栓是肺栓塞栓子的主要来源，因此血栓形成是重要的致病原因。
（一）血栓形成（1）血流淤滞：老年人由于活动受限，久坐或长期臣卧床，血液黏稠，循环缓慢以及深部静脉曲线等因素，引起静脉内血液淤滞，使激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质灭活，纤维蛋白形成增加，导致血栓发生。
（2）高凝状态：肿瘤、口服避孕药、真性红细胞增多症、败血症等使机体处于高凝状态，容易形成静脉血栓。
（3）静脉血管内膜损伤：机械创伤、长期缺氧及免疫复合物沉积等引起血管内膜损伤，胶原组织暴露，血小板容易附着和聚集。
内皮细胞损伤时还可释放一系列趋化物质（补体C3a、C5a、血浆酶原激活剂等）促使凝血和血栓形成。
（二）肺栓塞的栓子来源肺栓塞的栓子大约90%以上来源于下肢及盆腔深静脉血栓。
肥胖、充血性心力衰竭、长期卧床、胸腹部手术后、心肌梗死、慢性肺心病、妊娠分娩以及肿瘤患者深静脉血栓的发生率明显增加。
孕妇较同龄妇女深静脉血栓发生率高7倍，而急性心肌梗死患者深静脉血栓发生率高7倍，而急性心肌梗死患者深静脉血栓发生率高达15%~20%。