康复治疗评定表,记录-康复治疗病历

xx医院康复医学科

康复治疗评定表病案号：

床号：

姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________

诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）：

基础病/并发症：

Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级

坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢

肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级

肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级

深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右

ROM/疼痛/肿胀：

ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右

其它：

康复目标：

目前要解决的主要问题：

康复计划（措施）:

病例讨论意见：

功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：

复查日期：签名：

Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级

坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢

肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级

______肌级、______肌级、______肌级、______肌级

肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级

深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀：

ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右

病例讨论意见（目标）：

康复计划（措施）：

复查日期：签名：

Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级

坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢

肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级

______肌级、______肌级、______肌级、______肌级

肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级

深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀：

ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右

病例讨论意见/出院评价：

康复计划（家庭训练）：

康复治疗记录