血管外科诊疗常规

血管外科疾病诊断治疗常规

一、颅外血管病变

(一)、颈动脉狭窄

病因:90％就是由动脉硬外所致,其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。

诊断:

1．中老年,有动脉硬化病史或三高(高血脂、高血压、高血糖)史、

2．短暂性一过脑缺血发作(TＩＡ),持续几分钟到３0分钟,２4小时内恢复,不遗留神经功能障碍。

（1）运动障碍:对侧面瘫或单肢瘫(上肢或下肢),肢体肌无力,运动失灵、

（2）感觉障碍:受累肢体沉重感,感觉减退,或丧失、

（3）视觉障碍:一侧眼一过性黑蒙,部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。(ＡmａmrosiｓＦuｇａｘ)也称缺暂单眼失明发作,就是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血得特征性症状、

3．症状可反复发作,但无神经系体征。

体格检查:

(1)在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉,双侧比较,操作轻,以防颈窦反射致血压下降,心率慢昏厥。

(2)在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音,高调收缩—舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄,如颈Ａ完全阻塞则无杂音多闻及。

(３)眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子与胆固醇结晶。

辅助检查:

（1）彩色超声Ｄopplｅｒ检查,可见颈动脉直径,有无狭窄,斑块性质,判断血管通畅、狭窄程度、

（2）经颅超声检查(TCＤ)。

（3）O PG眼球体积描记法——有条件作、

（4）头颅CT或ＭRＩ

（5）C TＡ-可了解颈动脉病变狭窄位置及程度,就是无创检查。

（6）术前查DSA—主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显瞧到颈动脉及其分支得狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块得性质。

治疗:

药物治疗适应证:

1．颈动脉狭窄＜50%。

2．无症状性颈动脉狭窄、

3．病人情况差,不允许手术或不愿手术。

药物:

1．抗血小板药物-—Ａsｐirｉn １５０～３0０ｍg QD ＰGI1静点

培达、安步乐克、氯吡格雷、低分子肝素

2．降脂药

颈动脉内膜剥脱术

颈动脉狭窄扩张及支架植入术

颈动脉内膜硬化斑块,其表面不规则或溃疡形成就是血小板聚积得好发部位,也就是栓子形成脱落致栓塞得来源、

适应症:

有症状:有TＩＡ症状或眼蒙、视力下降与颈动脉有关者,合并下列任一症状。

1．颈动脉狭窄>７0％以上。

2。颈动脉狭窄>50,斑块系软斑块或有溃疡、

3、颈动脉一侧〉50%,一侧完全阻塞。

4.有脑供血不足史合并以下一种。

双侧颈动脉病变,一侧>7０％或全阻塞,一侧＞50％。

无症状:

1．有同侧脑梗,颈动脉狭窄〉5０%。

2．颈动脉>7０％。(１)患者有可能需行全麻架桥术,致低血压者、(２)患者有高血压,或需要头面部高压运动工作者、(如大声喊叫、用力等)。

3．药物治疗无效(狭窄在加重)

2、颈动脉体瘤(Ｃaｒotid boｄy tumoｒs)

颈动脉体就是位于颈总动脉分叉部位得化学感受器,附在分叉血管得背面外膜。血供多数来自颈外动脉。颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤。化感器通过PO2,ＰCO2与P Ｈ值调节人体呼吸、血压及血管。生活在高原地区人发病率高,系长期缺Ｏ2刺激颈动脉体得不断代偿所致。

临床诊断:

1．女∶男就是３∶1,女性占优势(家族性,无性别区别),5%就是双侧性。常见症状就

是在颈下颌部无痛性肿胀,肿物生长多年,无症状,直到衣领口紧时才发现。亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑,失语、耳聋。术前颅神经损害少,声带麻痹,舌下神经、颈交感神经,肿物可有搏动,可闻杂音。

2．颈部颌下可搏动性肿物(传导性)多年,查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。3．肿物在分叉处致颈内外动脉间增宽,呈杯状,也可合并颈动脉硬化。

4．Angｉoｇraphy示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉,也可涉及颈内动脉,椎动脉与甲颈干。

5．ＣＴ或MRI显示肿物大小、形态,鉴别肿物与动脉瘤有价值,并且可显示肿物与附近结构关系。

鉴别诊断:

1．淋巴瘤、转移瘤、颈动脉瘤、甲状腺病变、颌下腺肿瘤、颈交感神经瘤

治疗

手术治疗适应症:

1．一旦确诊,尽早手术,晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经。

2．颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。

3．颈动脉体瘤有恶变倾向。

禁忌症:

1．周身情况差,不能耐受手术。

2．对侧颈动脉已结扎或阻塞,病变侧估计颈动脉不能重建时。

手术方式:

1．颈动脉体瘤切除,颈内外动脉保存、

2．颈动脉体瘤切除,颈外动脉结扎切除。

3．颈动脉体瘤切除,颈动脉切除,以大隐静脉,或颈外动脉重建术。

4．颈动脉瘤切除,颈总动脉切除。未行颈内动脉重建术。

5．术中注意避免损伤颈内静脉,迷走神经,舌下神经,交感神经。

二、动脉瘤

１、腹主动脉瘤

病因:腹主动脉瘤(AＡA):遗传基因异常,弹力蛋白胶原得降解,动脉硬化对动脉基质层得破坏以及强大得动脉压力使管壁力量薄弱,形成动脉扩张,动脉瘤形成、

当动脉永久性扩张,其直径超过正常动脉得５0％时,定义为动脉瘤。主要危险就是动脉瘤破裂死亡。

常见AＡＡ为65％,TAＡ为19％,腹主动脉＋骼Ａ１3％,ＴAA2%,骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50％由于主动脉夹层,肤主动脉主要死于破裂、

主动脉瘤发病率50/1０万,非主动脉瘤中,腘动脉瘤占7０%,颈动脉瘤少4%,内脏Ａ瘤、肾动脉瘤更少。

股动脉瘤就是假性动脉瘤得好发部位(动脉移植部位,介入治疗入口,吸毒进入部位) 临床表现:根据动脉瘤得部位、大小、类型与病人情况,如结缔组织病、高血压与毒品注入呈现其临床表现、总之动脉瘤易破裂,血栓与栓塞并影响邻近脏器得压迫症状,或者能发现无症状状态。偶而亦有全身症状为首发症状(如毒血症)

主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂,股、腘、肾与无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因得动脉瘤包括先天性、感染性、分层与动脉炎破裂后,更复杂。

体检:腹部搏动性包块,但要区别腹主动脉前方肿物,传导性搏动,或届曲主动脉,误认为就是腹主动脉。

辅助检查:

Ｂ超:就是最廉价得检查,可测量AAA周经,但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚、

CＴ:较贵(比B超)但测量AAA周经较准确,临别破裂AAＡ与否,及有无炎症有一定帮助。

CＴＡ:提供三维影象,可与腔内治疗提供准确测量。

MRI :比CT贵,准确性同CT。静脉不能应用造影剂者更适宜用ＭＲＩ(如肾衰患者)。Ａngioｇrａpｈy 不就是最准确测量动脉瘤得方法,因为动脉瘤内附壁血栓,使动脉瘤大小不准确。

动脉造影在ＡAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉,以便很好完成主动脉重建手术、

临床表现:

1、搏动性包块——可在腹部扪动膨胀性搏动肿物,肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部,为肾下ＡAA瘤、

2、疼痛:1／3病人有腹痛,系动脉外膜与后腹膜牵引,压迫神经所致,巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。

3、压迫症状:压迫肠道,致高位肠梗阻不适、压迫尿道,可致输尿管梗阻,肾盂积水、

4、栓塞:AAA内有附壁血栓,可随时脱落致栓塞,如栓塞肠系膜血管致肠坏死,栓肾动脉致肾梗死,栓塞下肢致下肢急性缺血、

5、破裂(略)