电子病历发展重庆市卫生信息中心

• 电子病历成为医改的一项重要支撑手段。
电子病历定义
• 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子 病历信息的采集、存储、访问和在线帮助， 并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提 高医疗效率而提供信息处理和智能化服务 功能的计算机信息系统，既包括应用于门 诊、病房的临床信息系统，也包括检查、 检验、病理、影像、心电、超声等医技科 室的信息系统。
• 以建立数据中心为基础 • 实现信息实时上传和自动备份 • 按照一定权限基础上得数据资源共享，保障数据
安全
• 数据存储与管理 • 患者隐私保护 • 数据字典管理 • 使用审计 • 用户授权与认证
授权
• 需要创建用户和工作组，各使用者有独立 的用户名
• 为用户和工作组授权并分配不同权限，用 户取消后应保留该用户在系统中的历史信 息
确保原有数据的继承和使用。 • 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，
有数据备份机制。
电子病历主索引
• 为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一 的标识号码，建立包括患者基本信息的主 索引记录，确保患者的各种电子病历相关 记录与唯一标识号码对应。
• 对主索引的修改必须有日志 • 主索引可以和身份证、病案号、医保号等
• 用户登录电子病历，访问时，自动生成， 保持使用日志，并提供追踪查看功能
• 对电子病历的增、删、改的审计 • 提供对用户登录所用的数字证书进行审计
的功能
存储与管理
• 存储必须考虑医疗记录的复杂性、大数据 量、长时间在线、历史数据格式兼容、病 历数据外观样式的保留。
• ( ) ，各种来源的电子病历数据的统一管 理和服务。是经过集成的、具有统一的数 据模型、能统一提供对外数据访问。
电子病历定义
• 首先是医疗机构内部的信息系统 • 其次是广义的电子病历系统，它几乎覆盖
了医疗相关的各个环节和各类医疗信息系 统
• 第三功能上，既包括采集、存储、访问等 基本服务，也包括信息处理和智能化服务。
电子病历 核心功能
• 术语标准化 • 与其他系统的协同，互联互通 • 安全考虑 • 临床路径 • 抗菌药物管理 • 手术分级管理 • 危急值管理
• 自动纪录住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、 费用信息、护理等信息
• 标记临床试验和教学病例 • 为进修生、实习生等临时未取得执业医师资格的用户提供
双签功能。ห้องสมุดไป่ตู้
• 应用了重症系统的可将系统生成的护理记录集成到电子病 历中。
医嘱管理
• 对医嘱的下达、传递和执行进行管理，保障医嘱实施的正 确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。
存储与管理
• 电子病历的存储管理体系能够管理电子病 历的所有数据。在集成时，可能需要对来 自不同系统的数据进行模型和格式转换。
• 存储需采用公开格式以保证数据的可读。 厂商必须公开自己的数据格式，公开方式 是提供结构的技术说明文档，以第三方能 够解读为标准。
存储与管理
• 提供电子病历数据长期管理和随机访问 • 具有数据备份和恢复功能，当升级更新时，
医疗质量管理与控制
• 电子病历系统通过对病历数据的汇总、统 计与分析，在病历质量管理与控制、合理 用药监管、医院感染监测、医疗费用监控 和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与 控制提供信息支持。
基于电子病历的 医院信息平台建设架构
电子病历备份
电子病历功能规范
军医大学附属医院 （重庆大坪医院）
信息科黄昊
群：
依据
• 发展历史 • 电子病历的内容
医院信息系统发展
• 年月，《关于深化医药卫生体制改革的意 见》，明确提出“建立实用共享的医药卫 生信息系统”“以医院管理和电子病历为 重点，推进医院信息化建设”“利用网络 信息技术，促进城市医院与社区卫生服务 机构的合作”。标志新医改拉开序幕。
审核报告的显示，方便医生选择
临床知识库
• 临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方 案选择等提供辅助支持。临床知识库应用 的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施， 提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。
• 分为临床路径、临床诊疗指南、临床资料 库、合理用药、医疗保险等知识库。
• 主动式的指导被认为是电子病历的核心价 值
• 报告采集：就是讲各类检查、检验报告收 集纳入患者的电子病历中。采集既包括报 告的生成，也包括报告的集成工作。
危急值管理
• 当检查检验报告完成后，系统向患者主动 提示异常结果将有助于患者对自身健康状 况的了解和管理，引导患者更加积极地介 入到自身的健康管理中，可短信提醒或者 登录平台进行查阅。
• 对外院报告的系统标记和数据互认 • 报告应为临床提供流转状态和初始报告、
• 创建修改电子病历访问规则，根据业务规 则对用户自动临时授权，以体现灵活性
认证
• 认证至少要支持用户名密码，数字证书， 指纹。
• 系统采用用户名密码认证时，要求用户必 须修改初始密码，采取一定强度的密码， 避免密码过于简单
• 必须设置密码校期 • 多次错误，锁定密码 • 管理员可以重置密码
审计
进行关联。
• 多个主索引时建议是做关联而不是做合并
既往史
• 建议单独对既往史、过敏史进行管理 • 既往手术的单独管理 • 既往门诊就诊信息管理 • 过敏史至少要包括过敏药物（成分如青霉
素、磺胺等）、过敏症状、严重程度、发 生日期。
住院病历
• 住院病历涉及《病历书写基本规范》的首页、入院记录、 病程、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查 同意书、病危通知书、医嘱单、辅检报告、体温单、影像、 病理资料、护理文书等。
• 通过知识库辅助决策和自动化核对警示提高医疗治疗，降 低医疗差错。
• 在医嘱执行的各环节需要客观准确的记录时间，因此必须 有统一一致的时钟源。
• 提供处方权管理功能 • 明确显示出补录医嘱 • 提供医保符合性检查 • 对于过敏类药物医嘱给予警示
检验检查报告
• 为各类检验检查报告的采集、修改、告知 与查阅、报告内容展示提供支持。