电子病历及其发展

电子病历及其应用

作者：王晓银指导老师：王世伟教授

背景：这是第一次接触医院信息系统（HIS），加上老师的认真介绍、讲解，

我觉得很新奇，也很有意思，就浏览了整本书的目录，其中我对电子病历

最感兴趣，我就先自学了一下，又在网上找了一些关于电子病历的文章，

写下了我的第一篇综述。写完综述，我受益匪浅，更了解现今的医疗状况，

也明白未来自己当医生了，现在所要做的努力！

摘要：随着信息技术和网络技术的不断发展，在医学领域的应用也日趋广

泛。2011年卫生局正式发布【436号】文要求：推进以电子病历为核心的医院信息化建设的试点工作，由此可以看做是我国大力推进电子病历为核心的医院信息化建设的新起点、新征程，电子病历与全民健康档案的建立是HIS建设的重要核心环节。目前我国所采用的纸质病历由于各种原因存在着诸多缺陷与不足，电子病历因而成为未来医疗卫生管理事业的一大趋势。

关键字：电子病历应用前景法律基础

正文：

一．什么是病历

病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的记载。

病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、病情检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的额过程，医技各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的反映。病历为医疗科研提供了极其真实、可靠、详细的基本资料，也是处理医疗纠纷和诉讼的重要依据。

综上所述，病历作为一个医疗信息的载体，承接和包含了广泛和重要的信息，包括病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医务人员的、国家政策法规的各种信息。

二．纸质病历存在的问题

我国现行病历为纸质病历，所谓纸质病历是指以纸张作为病历的信息载体，用手工书写或录入的病历。纸质病历存在真如下一些问题：

1.信息的独占性

2.信息的易损性

3.信息的不确定性

4.信息利用的被动性

5.信息再利用的障碍

综上所述，纸质病历的局限性和存在的问题已极大的影响了医疗质量和医学科研，制约了医学的发展。随着计算机信息技术的发展，电子病历已成为病历发展的必然趋势，并将最终取代纸质病历。

三．什么是电子病历

电子病历（Electronic Patient Record,EPR）是以计算机电子化和网络化方式管理有关个人终生健康状况和医疗保健行为的信息。它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供优越于纸张病历的服务和功能，满足所有的医疗、法律和管理需求。电子病历能够提供完整的临床及录，是医院诊疗过程的全部记录和总结，包含首页、病程记录、手术记录、处置记录、检验检查结果以及医嘱、护理记录等有关患者治病的全部信息。

四．电子病历的特点

电子病历由数字化的病人医疗信息及相关子系统组成，能有效提高整个射虎的医疗保障水平。电子病历的主要特点是：

1.规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化

2.传输速度快

3.共享性好

4.存储容量大

5.使用方便

6.成本低

五．电子病历的作用及意义

电子病历是医疗信息的核心，病历信息贯穿病人在医院就诊的各个环节。因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化工作落实情况好坏的反映。与纸质病历相比，电子病历拒有较强的优势。

1.为医疗宏观管理服务

电子病历可以为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。管理部门可以从中提取各种分析数据、信息资料，作为辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制定政策的依据。

2.为医院管理服务

医院最终的管理为环节管理。依靠电子病历系统，各种原始数据可以及时采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目的。

3.提高了管理的深度

由于拥有了更为详细精确的病人信息，许多手工达不到的管理内容可以实现。

4.提高工作效率

电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。可以极大地提高病历书写效率，江医生从繁重的医疗文字工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少忽视的转抄工作，降低差错概率；检查结果和结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；医生可以在家里，甚至在医院以外的任何地方通过网络访问病人信息。

5.提高工作质量

计算机不能取代医生做出判断，但可以发挥计算机和网络的优势，为分析病情和决定过程主动智能的提供充分有效的信息，辅助医生做出判断。

6.实现病人信息的异地共享

电子病历委员称病人信息共享和传递提供了有力的支持，当病人转诊时，电子病历随病人转入医院的电子病历系统中。

7.规范医疗行为

实现电子病历后，提高了发现错误、纠正错误的能力。计算机化管理必然将医务人员引向规范化、结构化、框架化录入。

8.为科研、教学服务

电子病历不仅能使医务人员对医疗信息进行有效管理，同时也为他们处理医疗信息提供了大量的使用工具与技术。

六．电子病历的应用前景

尽管电子病历在医院得到了广泛的应用，但它的功能或内容需要进一步加强和深化，如将诊断影像和检查图片资料嵌入电子病历中。同时，跨医院或诊所共享电子病历数据、跟踪患者治疗过程的梦想在实现上仍然是一项艰巨的任务。电子病历的未来发展还需要逐步实现

以下功能：

1.实现图文并茂的丰富电子病历。

目前的电子病历基本上只有文字性的信息。利用XML.等不断发展的技术，电子病历系统可以实现将不同格式的病历信息（如文本、检查影像等）紧密结合，以便使医生能够随时调阅检查影像资料，快速而方便地分析患者的病情，既是作出正确的诊断和治疗。未来的发展不仅可以使电子病历实现图文并茂的多媒体查询，甚至可以浏览三维影像，使电子病历的信息更为丰富完整。

2.进一步强化电子病历的监控和分析功能。

通过各智能化和有效的质量监控技术，实现对病历质量的实时动态跟踪管理，在线及时提供质量反馈信息等，以便更加有效地提高医疗质量管理。同时，强大的病例分析功能可以为科研和教学提供相关的信息。

3.区域性乃至广域的电子病历信息共享。

通过地区性的网络，根据相应用户的需要和权限，共享患者的医学影像图片（如：X光、CT、MRI）、LIS检验、处方、出院病历总结等数据，为医生及相关人员提供所需要的病历信息，实现医疗信息的整合。在广域网上，则通过基于Web的平台提供有限的电子病历资料共享，如访问检验、检查结果报告及药房数据。广域数据交换采用集成集中式管理，所有共享数据（检验、药房等）先复制到一个中心数据库，并使用定制软件进行访问权限设置。对于医生间的电子病历交流，可为临床和处方数据共享提供P2P（对等网络）形式的数据交换。数据交换可采用分布式P2P网络连接方式，以便成员向外推送电子处方和临床小结，这样医生可以发送一个文件给另一个医生，或向药房提供处方数据。

随着信息技术和电子病历应用的不断发展，其他新的应用需求也将会得到逐步显现。

七．法律基础

尽管电子病历有广阔的前景，但就现阶段来看，我国的电子病历系统建设仍旧处在刚起步的初级阶段，在技术上不成熟，缺乏行业规范标准，各个医疗信息系统的格式不尽相同，表现形式上局限于文字的处理，还没有真正体现出计算机化管理的优势，不利于信息的管理、传递和共享。此外，国家在政策、法律上尚未对电子病历有明确的要求和规范。这些因素都在一定程度上制约着国内电子病历的发展。

2002年9月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》对病历给予了同样的定义：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。同时对医疗机构的病历管理做了严格的规定，要求医疗机构必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；不得因管理不善泄露病人隐私。《条例》中明确，当发生医疗事故争议时，病历是判定责任的重要依据，有时甚至是唯一证据。由此可见，病历书写在我们日常医疗行为中的分量之中。

2005年4月1日《中华人民共和国电子签名法》颁布实施，其中规定：“本法所称电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。”电子病历符合电文这一含义，有利于电子病历在中国的推广和实施。

各部门也在爱去各种措施来提高电子病历的法律效力，这也从实践中大大促进了电子病历在医院管理中的，也为电子病历的法制化进程大侠了良好的实践基础。电子病历的普遍推广和应用将是必然趋势，我们也期待着电子病历法律效力的明确，期待着对电子病历法律地位的确立和认可。

参考文献：

1.《医学信息系统应用基础（王世伟主编）》