恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展(20100705)

癌
肺 性
(% positive) (%positive)
Keratin(细胞角蛋白、CKS) AUAI
B72.3
100 (-)
0~4
100 (+)
30~40
100 (+) (+) 75~96
HFMG-2
0~44
30~40
Vimentin（波纹蛋白)
EMA（上皮膜抗原）
84~100
0~75
91
85
100
流行病学
国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计 高峰未到
• •
1958年： 国内首次报道 1996年1月：收集到的文献资料约500例
包括一部分局限性胸膜间皮瘤
•
云南大姚县部分地区发病率为
– 85/106人年 (1977-1983)
– 177.5/106人年
(1987-1995)
1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p31 2.曲宸绪等, 肺癌研究与临床 2004; 16(2): 143-144
MPM-C 1 of 3
胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。
EPP 后放疗尚缺乏标准。
化疗
在力比泰®未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好
药物 阿霉素 表阿霉素 米托蒽醌 顺铂 病人数 66 69 62 59 研究数 2 2 2 2 缓解率（%） 11 12 5 14
卡铂
泰素 环磷酰胺
88
主要内容
流行病学 诊断和分期 治疗
诊断
主要症状
持续性胸痛和呼吸困难 咳嗽 体重减轻 发热
盗汗
体征
呼吸音降低或消失
单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸” 胸廓运动受限
影像学检查
CT示胸膜不规则增厚，胸膜
多发强化结节，大量胸腔积液
2010欧洲呼吸年会诊疗指南
胸部X 光片可显示胸腔积液或胸膜增厚。但胸片单
Version 1.2010, 01/26/10 © 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
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Radiation Therapy MPM-C 2 of 3.
•辅助放疗的剂量为50-60 Gy,放疗剂量为54 Gy用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受， 辅助放疗的剂量可限制影响预后，接受超过40 Gy治疗的患者生存期显著长于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1 •受临近正常组织的照射剂量所限，对于残存微病灶，剂量 60 Gy，除手术床外， 术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域. 7-9 •4 Gy/天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于< 4 Gy的剂量， 8,10 虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确。 •对于术后的预防性放疗，推荐总剂量为21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。
MPM的外科治疗
Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References
外科切除原则 · 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除， · 手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止. · 手术的选择是：（1）胸膜切除术/剥脱术(P/D)，完整切除胸膜和所有肿瘤;（2）胸膜肺切除术(EPP)， 切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫; · 对于早期疾病(病变限于胸膜，没有N2淋巴结转移)，组织学类型为上皮型的高风险患者，胸膜切除术/剥 脱术(P/D)是第一的选择。 如果存在N2淋巴结转移，手术切除仅限于在MPM专业中心的临床研究。 · 从手术恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术 样本的组织学分析。
独不能用于诊断MPM。
胸部CT也不是诊断MPM的金标准，但弥漫性或结
节性的胸膜增厚可以提示MPM
MRI 、PET 扫描不能用于诊断间皮瘤。 推荐胸腔镜。
常用诊断方法
诊断方法 胸水细胞学 细针活检 胸水细胞学/细针活检 敏感度 26% 20.7% 38.7%
胸腔镜活检
金标准
98.4%
Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393
91~100
免疫组化（鉴别鳞癌及肉瘤样间皮瘤）
分期Hale Waihona Puke Baidu
MPM分期系统尚未达成共识
相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是 更 有价值的预后指标
国际间皮瘤研究组织、国际抗癌联盟(UICC)
主要内容
概述及流行病学
诊断和分期
治疗
外科治疗
是目前唯一可能获得根治性疗效的手段
分为姑息性和相对根治性
确诊MPM
推荐多学科综合治疗MPM
See Pretreatment Evaluation (MPM-2)
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
35 16
3
1 1
11
9 0
Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996
胸膜切除术/胸膜剥脱术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别是对于化学性胸膜 固定术无效、且有肺不张综合征的患者。 根治性手术中位生存期：20~24m，术后复发50%。
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 1.2010, 01/26/10 © 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.
MPM-1
免疫组化（鉴别腺癌及上皮样间皮瘤）
免疫组化
腺 项 目
MPM (% positive) Thrombomodulin(凝血调节蛋白 ) MC(间皮细胞抗体) Calretinin(钙网膜蛋白) HBME-1 非肺性
癌
肺 性
(% positive) (%positive)
91 (+) 83 (+)
因MPM常呈弥漫性生长并易于复发，外科治疗的实 际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可 彻底切除
因为未切除的肿瘤边缘能够再生。胸膜内层，特别
是在心包膜和纵隔，边缘的1～2cm不能被切除。因
此，认为所有的外科手术切缘都是阳性的。
NCCN
®
Practice Guidelines in Oncology – v.1.2013
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
Ber-EP4（糖蛋白）
CEA(癌胚抗原） TTF-1(甲状腺转录因子) Leu-m1 CD15
1~20
9~11 (-) 0~8
83~87
50~100 (-) 58
100
93 70 69~100
免疫组化
腺 项 目
MPM (% positive) 非肺性
MPM-B
放疗指征
胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗
胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗
姑息治疗：疼痛、骨转移、脑转移 预防介入操作引起的沿通道转移（争议）
NCCN
®
Practice Guidelines in Oncology – v.1.2010
MPM的放疗
Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References
放疗的原则 (1 of 3) 总体原则 •应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估， •给予多学科综合治疗的建议. •多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论. •对于可切除的MPM患者，建议给予辅助放疗.1-6 •辅助放治疗的目的是改善局部控制. •放疗可预防胸膜术后的种植性播散. •放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段. •胸膜外肺切除术后，辅助放疗可显著降低局部复发. 当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存， 并且发生放射损伤. 1,5,6 •有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines. 放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的. See Recommended Doses for Conventionally Fractionated
See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3 See References MPM-C 3 of 3
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
NCCN
®
Practice Guidelines in Oncology – v.1.2013
MPM的诊断
Guidelines Index MPM Table of Contents Staging, Discussion, References
初步评估
复发性胸膜 积液和/或 胸膜增厚
· 胸部增强CT · 胸部穿刺的细胞学评估 · 胸膜活检（例如，Abrahm‘s针， CT引导下活检，胸腔镜 活检[首选]，或开胸活检) ·可溶性间皮素相关肽(可选)
恶性胸膜间皮瘤
主要内容
概述及流行病学
诊断和分期
治疗
主要内容
概述及流行病学
诊断和分期 治疗
概述
恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是
一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤
分为局限型和弥漫型两种
局限型多为良性或低度恶性 弥漫型多为高度恶性
根据组织形态
中位生存期
上皮型 肉瘤型（纤维型） 混合型 18个月 8个月 11个月
流行病学
恶性胸膜间皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相关，从
石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为40年(15-67年)
美国现在每年的发病人数约2000-3000例 西欧每年发病约为5000例 澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升
1. 廖美琳, 恶性胸膜间皮瘤 p25,17 2. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672