疑难讨论动眼神经麻痹培训课件

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疑难讨论动眼神经麻痹
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既往史：
“多饮，多尿，多食”8年，确诊2年，未正规诊治及 监测血糖，现服用“鱼油”。
2014 年先后在在“信阳154医院”行“股骨头置换 术”，及 “骨折切开固定术”，术后恢复可。
余无殊。
家族史及个人史：无特殊。
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查体： 生命体征平稳，心肺腹未及明显异常。
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病历小结：
老年女性，糖尿病病史长，控制差
间断右侧“太阳穴区”疼痛4月余，突发右眼睁不开， 伴眶周疼痛，以上眶及鼻根部为主，疼痛性质不清， 无红肿及眼球转动痛，无发热，咳嗽，流涕，无头晕 及恶心，呕吐，无肢体活动障碍及大小便失禁等；
眼科情况：双眼角膜透明，瞳孔基本等大等圆，直径 约2.0mm。右眼对光反射迟钝，上睑完全遮盖角膜， 睑裂小，约1mm，右提上睑肌肌力0级；右眼向外偏 斜，除外展到位，余各方向运动均受限。左眼各方向 运动基本正常；右眼眶周压痛（+），左眼（-）；指 测眼压：双眼：Tn，指压右眼时疼痛躲避。复视像检 查不配合。
• 2.动眼神经核性麻痹
• 3.动眼神经周围性麻痹 •
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核性
• 动眼神经位于中脑导水管腹侧中央灰质中，是一 个核团，眼内肌与眼内肌神经核分开。眼内肌与 眼外肌多不同时受损，支配眼外肌的动眼神经核 支配双侧眼肌，故核性很少单独损害一眼，多为 双侧完全或不完全性麻痹。
• 如果一侧动眼神经所支配的眼内、外肌完全麻痹， 而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。
• 如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌保 持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可能是 核性损害。
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• 总之，动眼神经纤维自该核发出至脑干前的一段 神经纤维病损的特点：因为在此部动眼神经纤维 较分散，故表现为不完全性损伤，完全性的损伤 少见；此处病变多合并有其附近组织病损的症状 与体症，如红核、黑质和该部的锥体系常被损伤 。动眼神经核性病损临床表现特点：动眼神经麻 痹多为双侧性、不完全性和其他中脑病损的体症 等。
查体：右眼除外展到位，各方向运动受限； 双侧瞳孔基本等大等圆，右眼对光反射稍迟钝； 提上睑肌肌力：0
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目前情况：
患者右眼眶周疼痛较前减轻，眼睁不开无改善； 空腹血糖：15.3-15.9mmol/l，餐后血糖：16.232.9mmol/L，昨晚晚餐后血糖危机值，静脉泵对 症处理。
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Nothnagel综合征
中脑背盖偏外导致红核、 动眼神经、小脑上角联 系纤维受累，表现为： 同侧动眼神经麻痹＋对 侧肢体震颤＋小脑共济 失调
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核下性
• 动眼神经出颅
小脑上动脉和大脑
后动脉之间，后交通动脉外侧
海
绵窦
眶上裂出颅
眼眶
眼外肌。
神经系统查体：未见明显阳性体征。
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初步诊断：
右动眼神经麻痹原因待查 腔隙性脑梗死 2型糖尿病
处理： 1.完善相关检查； 2.监测血糖，胰岛素降糖；改善循环，营养神经； 3.昨日开始加用5mg地塞米松
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常见综合征
Benedict综合征
中脑背盖导致动眼神经束 和红核受累， 表现为同侧动眼神经麻痹 ＋对侧肢体震颤 （有节律的粗大震颤、舞 蹈和共济失调）
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Weber syndrome
最常见 病变位于中脑腹侧和大脑 脚底部，如肿瘤、炎症和 外伤等。 同侧动眼神经麻痹和对侧 肢体瘫痪。
位于中脑上丘腹侧
动眼神经副核
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动眼神经出脑干？
• 中脑腹侧中线旁
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出脑干后如何走行？
• 行走于大脑后动脉与小脑上动脉之间， • 位于后交通动脉下方
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入海绵窦外侧壁
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经眶上裂入眼眶
• 眶上裂
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眶上裂
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眼眶内走行
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所有眼外肌都是同侧支配？
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动眼神经麻痹分类
• 1.动眼神经核上性麻痹
• 双侧大脑半球支配，故核上性病变不发生动眼神经麻痹。
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辅检回示：
1.头颅CT示：1.双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙 性脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘改变。3.老年脑改变。眼眶 MRI及颅脑的MRA：未见明显异常；颅脑MRI拒查。 2.空腹血糖：12.99mmol/L； 3.乙肝表面抗体、乙肝核心抗体阳性； 4.血常规、凝血功能 、BNP 、肝肾功能、电解质、 CRP均未见明显异常；
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2.问题来了！！！
定性 定位
查因 检查
T2DM
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3.解剖回顾
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动眼神经
动眼神经参与多个皮 层调节通路，进而对 眼球运动进行调节
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动眼神经核团： 动眼神经核
单侧动眼神经麻痹
病历报告 问题展望 解剖回顾 总结
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1.病历回顾
主诉：间断右侧头痛4月余，加重伴右眼睑下垂6天.
现病史：4月余前无明显诱因出现右侧“太阳穴”疼痛， 阵发性发作，每次持续数秒钟，按揉后自行缓解，不 伴视物不清、视物旋转、头晕、恶心、呕吐等症状， 不伴发热、咳嗽、眼胀痛、畏光、流泪等症状，未予 治疗，症状仍阵发性发作，6天前晨起突然发现右眼睁 不开，并自觉右眶周疼痛明显加重，持续性发作，伴 视物不清。发病以来，精神一般，进食睡眠尚可，大 小便正常，体重无明显变化。