早产儿肠内营养支持矛盾及处理

? 从胃肠道消化吸收特点 分析矛盾机理
碳水化合物消化吸收 脂肪消化吸收 蛋白质消化吸收
? 碳水化合物消化吸收
? 多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低
不到足月儿的 30％
（出生12 ～16 周后逐渐成熟）
? 双糖 乳糖酶量和活性低
乳糖不耐受
（36周达到足月儿水平）
? 单糖 17～20周即可吸收量高但利用低 ? 钙磷含量不足 ? 含有较多生长必须脂肪酸 ? 免疫保护作用 ? 室温下 4h
冰箱 2~4℃ 48h 低温冰箱 -20 ℃ 3月
? 母乳添加剂
? 以牛乳为原料 ? 强化成分主要为蛋白质、矿物质
及维生素 ? 每 100ml 增加 14 大卡 ? 粉剂或液体 ? 先给半量 ? 24h 能够耐受给全量
? 食管运动 （32 周食管蠕动存在）
食管上端括约肌 食管体部 食管下端括约肌
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86
? 胃运动
基本电节律 胃内因素 十二指肠因素
? 胃运动
＞33 周胃蠕动
逐渐发育成熟
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86
? 小肠运动
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
无收缩活动期
无规律活动期
规律收缩期
? 小肠运动
＜ 31 周小肠呈低幅无规律收缩 无向前推进活动
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86
? 结肠运动
足月儿与成人相似 早产儿不清楚
? 直肠肛门运动
足月儿不清楚
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86
? 早产儿配方奶
? 热卡高 ? 强化蛋白质 ? 乳糖含量低 ? 中链脂肪酸含量高 ? 强化钙，磷，铁 ? 强化维生素
? 喂养内容
? 母乳 ? 母乳 + 母乳添加剂(铁强化) ? 早产儿配方奶 ? 库奶 ? 早产儿出院后配方奶
? 补充维生素和矿物质
? 强化母乳或早产儿配方奶
喂养量＜ 100~150ml/kg /day 补充维生素 A、D、C
? 非强化母乳或婴儿配方奶
补充多种维生素
? 铁强化配方奶或铁强化HMF 提供
需要量＞ 2mg/kg /day
Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376
? 喂养量
? 0.5～1ml/kg /h ? 12～24ml/kg /d
Cochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504
? 早期肠道微量喂养
指生后 4天以内开始喂养
Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970
? 喂养时间
? 体重＞1500g 无临床异常情况 生后 12小时内肠道内喂养
? 极低出生体重儿 无临床异常情况 现多数于生后头 3天内肠道内喂养 2~3 周内达到完全肠内喂养
? 母乳添加剂
指征
? 体重≤1500g 胎龄≤34w 母乳喂养达 100~150ml/kg /day
? 体重＞1500g
需密切关注高危儿 PN＞2w （钙，磷不足） 体重增长缓慢 喂养量受限
? 母乳喂养量不足
可用液体奶 ( 强化 )
Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376
? 早产儿早期肠道内喂养 矛盾处理
? 矛盾处理
? 喂养目的 ? 喂养时间 ? 喂养途径 ? 喂养方式 ? 喂养内容 ? 喂养监测 ? 喂养影响因素
? 喂养目的
? 是促进消化功能成熟 ? 不仅是给予营养物质
? 喂养时间
? 没有证据表明延迟喂养 会降低 NEC 发生率
? 有证据表明延迟喂养 肠粘膜发育障碍
早产儿肠内营养支持 矛盾及处理
? 早产儿早期肠道内喂养矛盾
? 吞咽不协调 ? 胃食管返流 ? 胃潴留 ? 吸入 ? 喂养相关性低氧血症
? 早产儿早期肠道内喂养矛盾
? 乳糖不耐受 ? 蛋白质过敏 ? 应激性溃疡 ? NEC ? 感染等
? 早产儿早期肠道喂养 矛盾机理
? 机械性消化－消化道动力
食物向前推进 食物与消化液充分混合
J Perinatol 2000, 20(1): 46~53
? 喂养内容
? 120 kcal/kg/day （60～80 kcal/kg/day ） 50% 基础代谢 12.5% 新组织合成 12.5% 排泄所需 25% 储备
? 母乳喂养达 180 ml/kg/day
满足生长需要
? 喂养内容
? 母乳 ? 母乳 + 母乳添加剂(铁强化) ? 早产儿配方奶 ? 库奶 ? 早产儿出院后配方奶
? 喂养方法
? 间断喂养 （q6h ～q2h ）
胃肠激素释放 胃潴留减少 喂养相关低氧血症
? 持续喂养 （微泵）
喂养相关低氧血症改善 喂养不耐受加重
? 喂养方法
? 间断和持续喂养交替
刺激胃肠激素释放 喂养不耐受发生率低 达到完全胃肠喂养时间短
? 非营养性吸吮
刺激迷走神经兴奋 促进胃泌素胃动素分泌
不同体重早产儿喂养量
出生体重 生后日龄
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
＜1000g
12 24 36 48 60 72 84 96 120 144 156
? 脂酶 32～34周＜65％摄入脂肪消化吸收
舌脂酶 胃脂酶 胰脂酶
胆盐 中链甘油三酯 胆盐 长链甘油三酯
? 胆盐
早产儿低
32 ～36 周为足月儿的1/3 ～1/2
? 蛋白质消化吸收
?胃
20周胃蛋白酶、胃酸分泌 早产儿 PH ＞7
胃蛋白酶量少
? 小肠
蛋白酶、氨基肽酶活性可
? 胃肠道激素调节 ? 胰腺外分泌功能
? 喂养途径
? 经口喂养 ＞1500g ＞32w ? 胃管喂养 1000~1500g ＜32w ? 幽门管喂养 ＜1000g
严重胃排空延迟 严重胃食管返流 喂养相关低氧血症 反复呼吸暂停
Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417 ～24
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? 化学性消化－消化液
食物分解成小分子
? 从胃肠道动力特点 分析矛盾机理
吸吮、吞咽 食管运动 胃动力 小肠运动 结肠、肛门直肠运动
? 吸吮、吞咽
32 34
? 吸吮、吞咽
12～15 周开始出现 26～28 周可有较协调吸吮动作 32～34 周基本发育成熟
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86