家庭信息采集表
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MZETFL-KP-3
家庭信息采集表
儿童姓名: 儿童编号：家庭基本情况
人均居住面积家庭资产家庭年收入
家庭成员基本情况
生父母关系姓名身份证号出生日期联系电话
残疾
类型
患病
类型
是否
同住
是否
监护
是否患
艾滋
当前情况
死亡
日期
死亡原
因父亲
正常（）、死亡（）、查
找不到（）、服刑（）、
重残（）、重病（）、其
他（）
母亲
正常（）、死亡（）、查
找不到（）、服刑（）、
重残（）、重病（）、其
其他家庭成员及社会关系关系姓名身份证号出生日期联系电话
残疾
类型
患病
类型
是否
同住
是否
监护人
相关证明资料(需提供附件)
□父母死亡证明□父母失踪证明□监护人身份证明□监护协议□其他: 备注：