月度医疗质量检查表

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五
1
1
1 1 1 1 1 1 1 1
六
七
死亡病例 讨论制度 5.内容包括：注明“死亡病例讨论 记录”、讨论日期、主持人、主要 参加姓名、技术职务、讨论意见。 1
八
抗菌药物 使用制度
1.评价预防用药有无适应证，品种 选用、用药时间、用药天数等的适 宜性。 2.抗菌药物使用是否执行分级管理 制度。
2
不合理每项扣 0.5分 发现1处越级或 查阅有关文件资料 手续不全使用抗 菌药物的医嘱每 项扣0.5分
2
科主任负责质量管理与持续改进工 作，落实“医疗质量管理与持续改 进方案”内容要求，建立科室质量 医疗质量 管理小组及工作制度，体现全面质 管理 量管理与持续改进每月召开1次科室 质量与安全工作会议，内容要体现 全面、全过程质量管理，有记录 1、开展安全隐患的自查，积极查找 本科室安全隐患，最终达到消除隐 2 患，提高医疗质量的目的。针对排 查出的问题制定具体的整改措施和 医疗安全 计划。 2、接获口头或电话通知的患者“危 急值”或其它重要的检验结果时， 接获者必须规范、完整的记录检验 2 结果和报告者的姓名与电话，进行 复述确认无误后方可提供医师使用 3、完善关键流程（急诊、病房、手 术室之间流程）的患者识别措施 2 4、鼓励患者参与医疗安全，针对患 者的疾病诊疗信息，为患者（家 属）提供相关的健康知识的教育， 2 协助患方对诊疗方案的理解与选择 。 5、及时处置医疗不良事件，最大限 度减轻不良后果，保障患者安全， 实现医疗安全的持续改进，报告和 及时处置医疗不良事件 2 科室对出院病历收交情况。病历质 病案质量 量：甲级率达100％无丙级病历。在 管理 科病历及时性、三级查房、各种讨 论、内涵质量管理 10 1.有无新技术准入管理制度。 2.新技术申报程序和审批权限的设 置是否合理。 1 1 1 1 1 缺管理制度扣1 分 不合理扣2分 不符合扣2分 不符合扣2分 不符合扣1分
2
未做到扣2分
2
未做到扣2分
3
缺一项扣0.5分
2
相同一项扣1分
2、术前小结有关于术前诊断、手术 围手术期 指征、拟施手术名称和方式、拟施 1 管理制度 麻醉方式、 家属谈话、注意事项、 术前准备等情况。 3、有创诊疗活动前实施者亲自与患 者（或家属）沟通。有手术同意书 2 和麻醉同意书。内容包括术前诊断 、手术名称、并发症、手术风险、 4、手术记录：术后由术者于24小时 内完成,特殊情况由第一助手书写， 1 但必需有术者签名。写明手术标本 的去向。 五 5、术后及时书写术后首次病程记录 1 。 6、术后病程记录：连续3天每天至 1 少记录1次。
1
未做到扣1分 无危重患者抢救 预案的，无抢救 设备或抢救设备 未处于应急状态
1
现场检查
2
1
缺记录本扣1分 每缺一级医师参 加每例扣1分； 根据疑难病例情 况，缺相关科室 人员参加的，扣 0.5分 无讨论记录扣1 抽查疑难病例讨论本 分 主持人不符合规 定扣1分，其他 缺1项扣0.2分, 未记录发言人具 体意见、讨论无 总结意见、字迹 潦草不易辨认每 例扣0.3分 缺扣2分 缺一次扣0.5 分，不达标每次 参加病房早交班，查病 扣0.3分 区交接班记录本 未进行扣1分 没有上级医师参 加扣1分 缺记录本扣2分 缺记录扣2分 不符合扣1分 不符合扣1分 查病区死亡病例讨论记 缺一项扣0.5 录本 分，未记录发言 人具体意见、对 死亡原因分析不 足、无上级医师 参加、讨论无总 结意见、字迹潦 草不易辨认、无 记录医师签名每 项扣0.2分。
建邺医院外科病区月度医疗质量检查登记表 序号 一 项目 医疗服务 检查标准 24小时提供及时服务（有专人值 班）。查看值班人员在岗情况 3 分值 2 扣分标准 检查方法 查看值班人员在岗情况 抽查科室值班医师对医 疗核心制度的掌握情况 2 未做到扣2分
二
医疗核心 严格落实医疗质量和医疗安全的核 制度知晓 心制度，做到人人知晓。 度 1.住院医师每天至少查房两次。 2.病程记录的要求：对医嘱告病危 的患者至少每天一次；对医嘱告病 重的患者至少2天一次；对病情稳定 的患者至少3天记录一次。 3.主治医师首次查房在患者入院48 小时内。内容包括:查房医师姓名、 专业技术职务、补充病史和体征、 诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗 计划。
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抽查运行医保病历,只有 1个病区,查10份；2个病 不符合扣1分 区,每病区查5份；3个病 不符合扣0.5分 区以上,每病区查3份 不符合扣0.5分 没有设立登记本 查病区医疗差错事故记 扣2分，记录不 录本 符合要求扣1分 没有设立登记本 查病区三基培训和科室 扣2分，记录不 业务学习培训记录本 符合要求扣1分 没有设立登记本 扣2分，记录不 符合要求扣1分
2
缺1次扣1分
2
未查房扣3分， 缺一项扣0.5分 抽查运行病历,只有1个 病区,查10份；2个病区, 每病区查5份；3个病区 以上,每病区查3份
三
三级医师 查房制度
4.主治医师每天进行查房。 5.副高以上职称医师每周查房1～2 次，疑难危重病例48小时内要有副 高以上职称医师查房记录。 6.上级医师查房记录内容包括：查 房医师姓名、专业技术职务、对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治 疗措施、疗效的分析及下一步诊疗 意见,上级查房医师审核并签名. 7.主任医师查房记录与住院医师首 次病程记录,主治医师首次查房记录 与住院医师首次病程记录内容是否 相同的 1、手术前有反映第一术者、麻醉医 1 师看过病人的病程记录。
2
5
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未做到扣1分
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四
1
4.会诊医师的资质 1.对危重病人应及时发书面病危/病 重通知书。 2.抢救病人应书写抢救记录，内容 包括病情变化、抢救措施、参加抢 救人员姓名及技术职称，抢救时间 应具体到分钟，有参与抢救的上级 医师签名。该记录应在抢救结束后6 小时内完成。 危重病人 3.抢救应由主治以上医师主持，重 抢救制度 大抢救应有副高以上职称医师参加 。
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缺一项扣0.3分, 病历摘要过于简 现场演练。随机抽查申 单扣0.5分。 请会诊的运行病历,只有 缺会诊意见扣1 1个病区,查10份；2个病 分，其他项缺一 区,每病区查5份；3个病 项扣0.3分,会诊 区以上,每病区查3份 意见过于简单、 字迹潦草不易辨 认每项扣0.3分 会诊医师为住院 医师或以下资质 的，每次扣1分 不及时扣1分
现场查阅资料,查看科室 质量安全工作会议记录 本
查看科室医疗安全隐患 排查记录本
查看危急值登记本
查看关键流程交接本
查看医患座谈会本
查看科室不良事件报告 记录本
查看科室病历检查记录 本
九
医疗技术 技术应用 3.了解新技术准入情况。 管理 4.新技术开展情况记录
查阅有关文件资料
5.按照手术分级管理制度对医师进 行准入和动态管理 十 医师执业 .医务人员是否依法执业。 管理 1.是否存在医保病人挂床 十一 医保政策 执行情况
2.参加疑难病例讨论的人员应有三 级医师及相关科室人员 疑难病例 3.记录本有讨论记录。 讨论制度 4.记录要求：对确诊困难或疗效不 佳病例进行讨论。科主任或具副主 任医师以上职称医师主持。内容包 括：讨论日期、主持人、参加人员 、专业技术职务、症状、体征、检 查和检验结果等在鉴别诊断中的意 义、讨论情况、鉴别诊断意见。 记 录应有主治医师以上人员审核签名 1.科内设“交接班记录本”。 2.记录本上每天按要求记录，交接 班记录项目填写齐全；内容详细、 值班交接 重点突出；医护交班内容相符 班制度 3.对危重病人进行床前交接班。 4.早交班有上级医师参加的 1. 病区设“死亡病历讨论记录本” 。 2. 死亡病例均有讨论记录。 3.死亡病例讨论应在病人死亡后一 周内进行。 4.死亡病例讨论由科主任或具有副 高以上职称医师主持。
医疗差错 .病区应单独设立“医疗差错事故登 十三 事故登记 记本”，记录完整，准确 本 三基培训 .病区应单独设立“三基培训和科室 和科室业 十四 业务学习培训记录本”，记录完 务学习培 整，准确 训记录本 科务会记 .病区应单独设立“科务会记录本 十五 录本 ”，记录完整，准确 总分
3
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查病区科务会记录本
五
Hale Waihona Puke 7、术后3天内要有手术医师或主治 医师的查房记录。
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8、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师 1 签名。 9、实施手术安全核查与手术风险评 1 估。 10、定期开展手术质量评价，科主 任、护士长与具备资质的人员组成 的质量与安全管理理小组，定期开 展手术质量评价，记录详实，质量 与安全管理与评价的重点内容包 括：手术并发症及预防措施、执行 “手术安全核查与手术风险评估制 度”的情况、手术质量管理分析 （各类手术例数、术后死亡例数、 术后非预期再手术例数、医师执行 情况、手术风险分类）。 病情较重、中等难度以上或新开展 的手术应有术前讨论记录。由具有 副高以上职称医师主持。内容包 术前讨论 括：术前准备情况、手术指征、手 制度 术方案、术中可能出现的意外及防 范措施、参加讨论者姓名、职称、 讨论日期、记录者及上级医师签名 。 1.科间紧急会诊10分钟内到位，常 规会诊在提出会诊申请后48小时内 完成。 2.会诊单含申请会诊记录和会诊记 录。申请会诊记录一般项目齐全， 有病历简介、初步诊断、诊疗情况 、会诊理由和目的，申请会诊科主 治以上职称医师签名。 会诊制度 3.会诊记录有会诊意见，会诊医师 的科别、会诊时间及会诊医师签名 。
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发现一例无医师 执业证而单独执 抽查医生值班排班表病 历医嘱 业(开写医嘱)扣 1分 不符合扣1分 抽查运行医保病历,只有 1个病区,查10份；2个病 区,每病区查5份；3个病 区以上,每病区查3份
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十一
医保政策 2.自费病人签订知情同意书 执行情况 3.有无医保病人请假外出 4.出院带药符合有关规定
注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及经治医生 检查者签名: 日期： 科别： 科主任签名：