新版肝癌切除手术病人的麻醉
最新肝脏手术的麻醉
最新肝脏手术的麻醉
目的
肝脏手术的术前评估 术中外科和麻醉科医生的配合 术后严重非外科并发症的预防和治疗
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术危险的主要原因
手术适应证的放宽 老年病人增加 合并有内科夹杂症的病人增多 肝胆外科技术的发展
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术危险的主要来源 术后肝功能不全 术后心脏并发症 术后呼吸功能不全 术后其它系统的并发症
术后NPPV支持
术前即可开始适应性训练 术后4 ~ 6小时开始间断NPPV支持，有利
于气道湿化，减少病人呼吸作功，节省体力， 降低代谢
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术后的呼吸功能不全
主要原因
上腹部手术后呼吸功能减损
功能残气量下降 膈肌功能下降
病人原有呼吸功能减退，如COPD等 术后胸腔积液或大量腹水 膈下感染
呼吸功能和肝脏手术
呼吸功能不全病人有增加趋势
慢性阻塞性肺病病人 哮喘病人 肝功能不全合并肝-肺综合征
其中，以慢阻肺病人比较多见
最新肝脏手术的麻醉
呼吸功能不全病人的评估
呼吸功能不全病人确定手术适应证
肺功能状况 肝脏手术的复杂程度和创伤大小 病人的体能储备
最新肝脏手术的麻醉
肺功能要求
为确保病人的安全，仍然应当重视术前 评估，发现异常及时纠正。
最新肝脏手术的麻醉
肝脏手术的麻醉复合全身麻醉
最新肝脏手术的麻醉
硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手 术的首选的麻醉方法
最新肝脏手术的麻醉
硬膜外阻滞复合全麻的优点
减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝 血流量的影响
最新肝脏手术的麻醉
术后呼吸功能不全的预防
术后积极的呼吸管理
瑞芬太尼用于肝癌手术麻醉的临床观察
瑞 芬 太 尼 麻 醉 术 中循 环 波 动 较 小 、 醒 快 、 后并 发 苏 术
【 键 词 】 瑞芬 太 尼 关
全 身麻 醉
肝癌
肝 切 除术
Ｃｌ ｉ ｌｉｖｓ ｇ ｔ ｎ ｏ ｅ ｆｎｉ ｎ ｓ ｅｉ ｉ ｈ ｐ ｔｃｏ ｏ ｉｅ ａ ｃｒ Ｙ ａ ｏ，ａ ｎｉ ｉ Ｇ ｎ ｉｎ ｉ ｃ ｎ ｅｔ ａ ｏ ｆｒｍｉ ｔ ｌａ ｅｔ ｓ ｎａ ｉ ｉ ｅ ａ ｈ ａ ｎ ｅ ａｅｔｍｙ ｆｒ ｌ ｒｃ ｎｅ ｕｎ ＹｎＣｏ ｖ ｌ ｕ ｏｇ ａ． ， Ｌ ｊ
ｒ ｕ ｔ ｉｏ ｕ ａ ｅ ａ ｄ ｐ ｏ ｏｏ ． ｇｏ ｐ １ｗｉ ｓ ｆ ｒ ｎ ｎ ｒｐ ｆ１ ｍａ ｙ ａ ｃ ｈ ｎ ｉｇ ｄ ｒ ｇ ｔ ｅ ｉｄ ｃｉ ｎ ａ ｄ ｍａｎ ｅ ａ ｃ ｈ ｓ ， ｏ ｔｎ ｏ ｓ ｂ ｅ ｔ ｈ ｌ Ｈｅ ｄ ｎ ｍｉｓ ｃ ａ ｇｎ ｕ ｎ ｈ ｎ ｕ ｔ ｎ ｉ ｔｎ ｎ ｅ ｐ ａ ｅ ｓ ｎ ａ ｅ ｕ ｒ ａ ｈ ｉ ｏ ｐ ｒｃ ｖ ｒ ｉ ，ｗａ ｅ ｔ ， ｍｅ ｏ ｎ ｏｒ ｃ ｅ ｌｔ ｂ ｘ ｕ ａｉｎ ａ ｄ ｓｄ － ｆ ｃ ｒ ｎ ｅ ｔ ａｅ ｎ ｏ ａｅ ． ｓ ｌ ＭＡＰ ｅｏ ｅｙｔ ｍｅａ ｋ ｉ ｔ ｆｅ ｄ ｔ ｈ ａ ｕ ｅ ｅ ｔ ｂ ｔ ｎ ｉ ｅ ｅｆ ｔ ｍｅ ｉ ａ ｏ ｅ ｗｅ ｅ ｉ ｖ ｓ ｇ ｔｄ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｒｄ Ｒｅ ｕ ｔ ｉ ｓ
药 后 患 者 自主呼 吸恢 复 时 间 、 醒 时 间 、 管 时 间 以及 苏 醒 期 不 良反 应 等 。 结 果 清 拔 Ｉ 在手 术牵 拉 过 程 中血 压 、 率升 高 组 心 明显 ， 统 计 学 意 义 （＜ ． ）而 Ｒ 组 各 时 间点 血 流 动 力 学变 化 稳 定 （＞ ．５ 。 Ｒ 组 自主 呼 吸恢 复 时 间 、 眼 时 间 、 管 有 Ｐ ００ ， ５ Ｐ ０ ）且 ０ 睁 拔 时 间与 １ 相 比恢 复 快 ， 醒 程 度 高 ， 显 著性 差 异 （＜ ． ） 组 清 有 尸 ０ ５ 。结 论 ０
腹腔镜肝肿瘤切除术
腹腔镜肝肿瘤切除术一概述腹腔镜肝肿瘤切除术是腹腔镜手术中困难而风险大的一种。
此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率较高，手术时间较长。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式一般选择气管插管全麻。
2.术前准备（1）肝功能评估：肝切除患者术前必须全面评估肝脏功能。
（2）重要脏器功能检查：心、肺、肾等重要脏器功能经判断可耐受肝切除手术。
（3）纠正贫血和低蛋白血症。
（4）手术前一天晚上和手术当日早晨各行灌肠一次，或术前一天口服泻剂行肠道准备。
（5）当日插胃管、尿管。
（6）预防性应用抗生素。
三适应证1.限于边缘型、较表浅、粘连不太严重、体积不太大的瘤体，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变。
2.肿瘤包膜完整，除外肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大及远隔器官转移。
3.肝功能较好，无腹水、黄疸，心、肺、肾等重要脏器功能基本正常。
4.肿瘤大小不宜超过7～10cm，肿瘤过大则难以操作。
血管瘤不超过15 cm。
四禁忌证1.有明显的肝功能衰减，出现黄疸、腹水、白蛋白／球蛋白(A／G)比值倒置和凝血功能障。
2.影像学检查提示门静脉有癌栓。
肿瘤体积较大，其边缘达第一、二或第三肝门者亦不宜行腹腔镜切除。
五手术步骤手术大致步骤：1.建立气腹并探查脐环上缘切开约1cm，建立气腹。
用腹腔镜探查腹腔。
若可行腹腔镜手术，在相应部位置入穿刺器（Trocar）。
2.肿瘤切除①标出肝切除线；②分离切断肝韧带。
③取出肿瘤。
3.肝创面处理肝断面若无明显出血和胆漏，可不予再处理；如果创面有活动性出血，应设法止血，可用缝合、电凝等方法。
最后用带蒂大网膜贴敷在肝断面上。
六注意事项肝手术中并发大出血多属于突发性意外，术者应及时采取正确的止血措施。
七术后并发症大出血、感染。
八术后护理观察血压、脉搏及体温的变化情况。
九术后饮食术后饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。
肝癌的手术切除及术后处理措施
肝癌的手术切除及术后处理措施【摘要】本研究目的在于探讨肝癌的手术切除及术后处理措施。
我国的肝癌患者多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，若不加以治疗则会发展为肝癌，目前我国发病人数约占全球的半数以上。
本研究从肝癌手术的基本原则、指征、禁忌症、操作等方面进行阐述，具有临床价值。
【关键词】肝癌；手术切除；术后处理肝癌（liver cancer）是发生于肝脏的恶性肿瘤，其死亡率较高，分为原发性和继发性两大类。
由肝脏内的细胞所引发的癌病，称之为“原发性肝癌”，由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”[1]。
1手术基本原则1.1彻底性完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤。
1.2安全性最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。
2必备条件一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能如ICG15基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
3剖腹探查的指征3.1肝癌诊断明确者诊断明确的肝癌可以考虑手术切除，其中包括小肝癌与大肝癌、周缘型肝癌及肝门区肝癌、表浅性肝癌与深在性肝癌、伴肝硬化之肝癌以及肝癌破裂者。
3.2肝癌诊断不能排除者肝实质占位性病变确实存在，但AFP阴性，经影像学检查肝癌特征不典型但又不能排除者均可考虑开腹探查。
在目前的治疗条件下，肝切除风险远小于肝癌延误治疗带来的危害[2]。
4禁忌证4.1全身情况包括年龄过大、体质过度虚弱、严重心肺功能障碍或有代谢性疾病无法耐受手术者。
4.2肝情况严重肝硬化、肝萎缩，肝功能失代偿（Child C级）。
4.3肿瘤情况肿瘤多发或肿瘤巨大、边界不清，伴有门静脉主干癌栓或胆管癌栓者为肝癌切除的相对禁忌证。
单个或局限性肺转移，有时可以一并切除，而并非肝切除的绝对禁忌证。
5手术操作要点5.1麻醉目前，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉已成为肝肿瘤手术的主要麻醉方法。
肝癌切除手术病人的麻醉
5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀 胆碱的分解。 6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利 尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少； 食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。 7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中 毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
3.大大降低了术中CVP。 缺点是：1.对全身的血液循环影响比
较大，有些患者不能耐受。
2.增加了术后多个脏器的并发症。
6、留腔静脉通畅的全肝血流阻断(SHVE)
二、控制性低中心静脉压（LCVP)技术
需要控制性低中心静脉压减少出血。
4、肝段血管阻断 （segmental vascular clamping-SVC）
肝段血流阻断时，在超声引导下将气 囊导管插入癌灶所在肝段门静脉，后 用生理盐水注满球囊，使球囊扩张阻 断相应分支。门脉管道注入亚甲蓝， 在染色肝实质的背景下更清楚地辨别 分段，可以精确地进行肝段或联合肝 段切除。这种阻断可以连续阻断也可 以间断阻断。
2、间歇性肝门阻断（IPM）
间隙入肝血流阻断一般是指肝门 每阻断10-15min再开放5min。
其中阻断和开放的时间可以根据 肝切除时间、肝段位置和外科医 生的习惯而进行一些调整。
这种方法最大的好处是延长了肝 脏的热缺血时间，减轻了肝脏缺 血再灌注损伤，减轻了内脏淤血 时间。当然，它同样也不能控制 肝静脉反流性出血。
需要控制性低中心静脉压减少出血。
反复阻断及开放肝门，血流动力学波动大，需要密切关注手术操 作过程，及时调控心率、血压，维持平稳。
可能出现什么样的循环波动？阻断→血压升高？开放→血压下降。 去甲肾上腺素、去氧肾上腺素…… 加深麻醉、硝酸甘油……
肝癌患者手术麻醉60例体会
仍 以手术切 除病灶 为首选 ， 早 期切 除是提高存 活率 的关 键 ， 肌 肉松弛 ， 这 就避 免或减轻 了由硬膜外阻滞所造成 的血 压下 肿 瘤越 小 ， 手术 切除后 ５ 年存活 率越 高 ¨ Ｊ 。现对 ２ ０ １ ２ 年１ 降对肝血流 的影 响。此外 ， 手术后可通过硬膜外导 管给予局 月一 ２ ０ １ ３ 年６ 月收治 的肝癌患者 ６ ｏ 例手术麻醉方法分析如下。 部麻醉药或阿片类药镇痛 ； 全身麻醉所需要提供的只是肌肉 １ 资 料 与 方 法 松弛和镇静 ， 全身麻醉药 的用量可大为减少 ， 同时还避 免了 １ ． １ 一般 资料 本组收治 的肝癌患者 ６ Ｏ 例， 男４ ５ 例， 女ｌ ５ 大剂量阿片类镇痛药 的使用 ， 从 而可减少对肝功能 的不利影 例； 年龄 ３ Ｏ ～ ６ ９ 岁， 平 均年龄 ５ ４ ． ５ 岁 。均有不 同程度 的肝 区 响。大量 、长期的临床实践充分表 明 ， 连续硬膜外 阻滞复合 全身麻醉用 于肝脏手术可使患者术后恢 复快 、并发症少 。 持续性钝痛 、 黄疸 、 营养不 良 等症状 。行肝部手术切除治疗 ， 为肝叶或肝段切除 ５ ５ 例， 左半肝切 除 ３ 例， 右半肝切 除 ２ 例。 最佳 的麻 醉诱导是 用丙泊 酚 ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 静 脉注射 ， 也可用 １ ． ２ 硬膜外麻 醉 适 合大 多数肝脏 肿瘤手术 ， 但必须 辅助 硫喷妥钠 ３ ～ ５ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 静脉注射 。插管时 ， 可用 氯琥 珀胆碱 ｌ ～ ２ 浅静脉全麻 ， 如应用异丙 酚、ｉ ｎ ｎ ｏ ｖ ａ ｒ 等以消除牵拉疼痛和不 ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 静脉 注射 。尽管理 论上讲 ， 氯琥 珀胆 碱是 由肝 脏产生 适 。本麻醉法对肝血流和肝脏损害影响都较小。麻醉监测和 的血浆胆碱酯酶水解 ， 肝功能不全时 ， 其作用时间将延长 ， 但 管理围绕肝 门阻断和阻断开放过程的血流动力学改变进行监 实际工作 中很少见到氯琥珀胆碱作用时间超过 ８ ～ １ ４ ｍ ｉ ｎ 。麻 测测定有创动脉压 、Ｃ Ｖ Ｐ 、血气分析及血糖 。肝 门阻断前应 醉维 持 中的肌松药应用 ， 长时 间的手 术可用维库溴铵 ， 短时 做急性单纯血液 稀释 ， 使血 容量充足 ， 以保护血液 和预 防阻 间手术 可用苯磺阿 曲库铵 。应避免使用泮库溴铵 ， 因为许多 断后血压下降过猛 。肝 门阻断后血 压下降严重 ， 应检查 是否 肝病 患者 常心率较 快 （ 因失血、发 热等 ） ， 而泮 库溴铵有使心 是肝门阻断引起腔静脉受压或扭 曲。如疗效不佳 ， 可静 脉给 率增快 的作用 Ｊ 。除分 布容 积显 著改 变的患者外 ， 肌松药 的 多巴胺 ， 或其他升压药物 ， 如仍不 能使 血压 回升应暂停手术 。 用量一般 同正常人 。异氟烷 、地氟烷和七氟烷等氟类麻醉药 但要注意其对心血管 系统 的抑制作 肝 门阻 断尤其是 腔静脉 的阻断 ， 可造成部 分脏器如 肝、胰 、 是理想 的麻醉维持 药物 ， Ｎ ｏ ） 也可使 用。但通 常情况 下 ， 氟类吸人 药 小肠 等缺血缺氧及水 肿 ， 因此必 须严格控制 时间 ， 现临床上 用 。氧化亚氮 （ 规定 阻断 时间以 ３ ０ ｍ ｉ ｎ 内为宜 ， 理论研究又认 为阻断不超过 １ ｈ 对 肝细胞造 成 的损 害是可逆 的。开放 阻断时 ， 应 逐步缓 慢开放 阻断钳 ， 以免突然开放使 过量 血液 回流增加心脏负担 而致心衰 。若术后患者出现黄疸 ， 以及转氨酶轻 、中度升高 ， 这可 能与肝 门阻断使肝细胞缺血损害有关 ， 也可能与大量输 只与氧气 同用 。小剂量阿片类药如芬太尼的应用是安全和必 要 的。阿片类药可减少 吸入 麻醉药的用量 ， 从 而减少麻 醉对 心血管系统 的抑制 ， 这在患者存在低血容量 时尤其 重要 。阿 片类药还 能刺 激迷走神经 ， 减 慢心率 ， 这对 大多存在心率较 快的肝病患者来说 是有利的。肝 硬化 患者对新斯 的明的反应 可用吡 哆糖代 替阿托 品阻断毒蕈碱 Ｍ受体 作用 ， 血或 麻醉方 面原 因有 关 ， 这种 现象一 般是暂 时的、可逆 的 ， 同正常人 ， 可适 当使用一些护肝药物治疗 。一旦发生凝血机制异常应及 因为前者不透过血脑屏 障。手术后可通过硬膜外导管给予局 时处理 。对于严重 黄疸 和肝功能异常者 ， 有胆 道梗 阻或肝细 部麻醉药或阿 片类 药镇 痛 ， 若硬膜外 镇痛有禁忌证 ， 也可用 小剂量 吗啡静脉注射镇痛。 胞坏死的可能 ， 应 明确诊断并及时给予治疗 。
肝癌肝动脉栓塞化疗操作规范
肝癌肝动脉栓塞化疗操作规范肝癌是指肝组织内发生的恶性肿瘤，肝动脉栓塞化疗是治疗肝癌的一种重要方法。
下面是肝动脉栓塞化疗操作规范的相关内容。
一、手术前准备1.进行肝动脉栓塞化疗的患者需要提前进行全面的评估，包括病史、体格检查、肝功能和肿瘤标志物检查等。
2.根据患者的具体情况，选择合适的栓塞剂和化疗药物，并根据肿瘤的位置和大小设计栓塞方案。
二、手术操作1.麻醉：采用全身麻醉或局部麻醉，根据患者的具体情况和手术要求来决定。
2.皮肤消毒：在手术部位进行局部消毒，防止术后感染。
3.静脉通路建立：在患者的上肢静脉建立静脉通路，以便给药和输液。
4.细胞膜保护：在栓塞前给予患者肝脏细胞膜保护剂，减少化疗药物对肝细胞的损伤。
5.栓塞导管插入：在股动脉或桡动脉处插入导管，将导管置入肝动脉内。
6.DSA检查：通过导管进行数位减影血管造影(DSA)检查，明确肿瘤的位置、血供情况和栓塞效果。
7.栓塞剂注入：根据DSA检查的结果，选择适当的栓塞剂，注入肝动脉血管，阻塞肿瘤血供。
8.化疗药物注入：在栓塞剂注入后，注入化疗药物，直接作用于肿瘤组织。
9.栓塞效果评估：栓塞完成后，进行DSA检查评估栓塞效果，判断血管是否完全栓塞。
10.导管拔除：在栓塞完成后，将导管从动脉内拔出，进行止血处理。
三、术后处理1.监测：手术后监测患者的生命体征和疗效，包括血压、心率、呼吸、体温等。
2.镇痛：适当给予镇痛药物，减轻术后疼痛。
3.休息：保持患者卧床休息，避免剧烈活动。
4.并发症处理：如发生出血、感染等并发症，及时处理。
5.术后护理：注意伤口护理，防止感染。
6.患者教育：向患者及家属详细解释术后注意事项，如饮食调理、药物使用、复诊等。
总结：肝动脉栓塞化疗是治疗肝癌的一种有效方法，但是操作规范非常重要。
在手术前准备阶段，要充分评估患者的病情和肿瘤特点，选择适当的栓塞剂和化疗药物。
手术操作时要注意麻醉方式和皮肤消毒，确保手术安全。
术后处理包括监测患者生命体征和疗效、镇痛、休息、并发症处理、伤口护理以及患者教育。
左半肝切除术配合常规
左半肝切除术配合常规【适应症】肝癌、肝良性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿及局限性的肝胆管结石等。
【麻醉方式】全身麻醉【手术体位】仰卧位，抬高右侧腰部。
【手术切口】上腹正中切口或助缘下斜切口或上腹部人字形切口。
【特殊用物】肝脏拉钩、阻断血管物品及器械1套、肝缝线、双套管引流管。
【手术配合常规】1.递海绵钳夹持碘伏纱球消毒皮肤两遍2.递手术薄膜，递干纱垫1块协助贴膜3.递22号刀切开、干纱布拭血、蚊式钳止血、1号丝线结扎出血点或电凝器止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野4.更换手术刀片，递电刀切开白线、盐水纱垫或4号刀柄将腹膜外脂肪推开，递中弯钳两把提起腹膜，递22号刀或电刀切一小口、组织剪或电刀扩大打开腹膜5.递生理盐水湿手探查，更换深部手术器械及带显影的盐水纱垫，递腹腔自动牵开器牵开显露术野6.游离左半肝，将肝圆韧带、镰状韧带及左冠状韧带、左三角韧带离断，递长梅氏剪、长直角钳、长弯钳分离、钳夹，递22号刀切断、4号或1号丝线结扎7.显露肝门：分离出肝动脉、门静脉分支及肝管、肝门的管道，分别结扎胆囊管和肝左动脉，递4号丝线或6X17圆针4号丝线贯穿缝扎、吸引器头吸引、湿盐水纱垫拭血8.阻断肝门，时间不超过20min(必要时不超过30min)递棉绳、索套、直蚊式钳（钳尖套有胶管）、长直角钳阻断，记录阻断时间9..切肝①沿预切线切开肝包膜、肝实质，递电刀或超声刀、LigasureTM.切开肝包膜，分离肝实质②切断左门静脉主干和左肝管，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结扎③切断肝左静脉，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结或直接用切割闭合器闭合(<2.5mm) ④完全切除左半肝，长弯钳分离钳夹其余肝组织、15号刀切断、中弯钳带4号丝线结扎，切下标本放入弯盘内10.肝创面止血，递长镊、圆针0号可吸收线缝合肝创面，或递电凝止血器止血，或生物止血材料止血。
11.肝面下放置引流管，引流管可另做切口。
肝脏手术的麻醉正式版ppt
• 1体位 术后患者取平卧位，严密观察生命体征的变化麻醉未 LC与传统的胆囊切除术相比较，具有“三小一快”的优点：即切口小、损伤小、痛苦(tòngkǔ)小、愈合快， 。
腹腔引流(yǐnliú)管的护理
清醒给予低流量氧气吸入， 2 腹部体征的观察 如果由“T”型管引出新鲜血液较多,大多数是由于“T”型管压迫胆总管壁,使血管破裂所致,可按医嘱给予止血药,用加有肾上腺素的冰生理盐
• 胆漏的观察及护理 胆漏是LC最常见最严重的并发症之一。若术后
出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细 胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观察术后引 流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为胆漏，一旦证实并发 胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施。要求绝对卧床3 d～5 d，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。
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并发症的观察(guānchá)及护理
• 出血的观察及护理 术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或
脱落、胆囊床渗血等。应严密监测T、P、R、BP、观察患者面色 (miànsè)、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状；有 留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液，正确记录引流液的颜色、 量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化， 应立即告知医生。
出情况，体温变化，皮肤巩膜黄染，呕吐，腹痛等情况。
肝癌根治术(二切口)手术配合
肝癌根治术(二切口)手术配合肝癌根治术（二切口）手术配合一、手术背景肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是目前治疗肝癌最有效的方法之一。
肝癌根治术（二切口）是指通过腹壁和肝脏两个切口，彻底切除肿瘤及周围正常肝脏组织，并完成血管、胆管等重建。
本手术配合指南旨在为医护人员提供详细的手术配合流程，确保手术顺利进行。
二、手术前准备1. 患者准备：术前进行全身检查，评估患者心、肺、肝、肾功能，排除手术禁忌症。
向患者及家属解释手术风险及注意事项，取得患者配合。
2. 器械准备：准备常规开腹手术器械、肝脏手术专用器械、术中血管夹、引流管等。
3. 药品准备：备好麻醉药品、术中使用的抗生素、止血药物、输血制品等。
4. 术前访视：手术室护士与主管医生共同访视患者，了解患者一般情况，确认手术方案。
三、手术配合流程1. 麻醉配合1. 协助麻醉医生完成患者全身麻醉。
2. 监测患者生命体征，确保麻醉平稳。
2. 切口及腹腔暴露1. 协助医生完成腹壁切口，充分暴露肝脏。
2. 注意保护周围组织，减少术中出血。
3. 肝脏切除1. 协助医生切除肿瘤及周围正常肝脏组织。
2. 妥善处理肝断面，防止出血及胆漏。
4. 血管、胆管重建1. 协助医生完成血管、胆管等重建术。
2. 确保重建部位通畅，无渗漏。
5. 创面止血1. 密切观察术中出血情况，及时协助医生止血。
2. 必要时准备术中血管夹、止血药物等。
6. 放置引流管1. 协助医生放置引流管，确保引流管位置正确。
2. 固定引流管，防止脱落。
7. 关腹及缝合1. 协助医生关腹，逐层缝合切口。
2. 检查切口有无渗血，确保无活动性出血。
四、术后护理1. 观察患者生命体征，注意术后出血、感染等并发症。
2. 妥善固定引流管，保持引流管通畅。
3. 定期换药，观察切口愈合情况。
4. 遵医嘱给予抗感染、止血等药物治疗。
五、手术配合要点1. 严格遵循无菌操作原则，防止感染。
2. 密切观察患者生命体征，确保麻醉安全。
肝移植手术的麻醉
新肝期
肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于 胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、 血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系 统，导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、 心肌抑制等严重循环功能障碍甚至心跳骤停， 此一系列临床反应称为再灌注综合征。常表现 严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺 动脉压增高。上述变化及其表现在门静脉开放 后动脉收缩压下降超过30mmHg， 时间超过5 分钟。
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无肝期
在下腔静脉阻断后试图单纯通过快速输血输液 维持血流动力学的稳定是困难的，也是不合理 的。如果在无肝期输入过多的液体，在下腔静 脉开放后会极大加重心脏负担，同时不利于新 肝的灌注。
血管活性药物在阻断后低血压的处理中具有重 要的地位。通常使用作用于α受体的药物，如 去甲肾上腺素和去氧肾上腺素（苯肾上腺素）。
10
门脉高压：
由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉 血管阻力增加所致。内脏血流量增加以 及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展。 高压血流寻求低压的通路,于是形成了静 脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管-胃底静 脉曲张.食管-胃底静脉曲张所致的出血 会造成明显的血液动力学改变。
11
腹水：
是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及 由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引 起的水钠潴留所致。治疗时常用利尿剂, 但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。 消除腹水固然可以改善呼吸困难,但腹水 的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造 成循环不稳定。
5
经典式非静脉转流
不用静脉转流需满足三个前提条件： 病肝切除期末段血流动力学稳定； 阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；
术者应能在45min内完成门静脉及下腔静 脉的吻合。
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自体肝移植
主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝 移植，具体效果有争议。
肝脏移植手术的麻醉胡晓
术后第2至4周，半数以上的死亡由于感染合并症引起。
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病人常有恶液质，并伴随肝脏衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病和严重代谢紊乱。 CNS CARDIOLOGY RESPIRATORY RENAL METABOLISM HEMATOLOGY
中枢神经系统
肝性脑病可表现为不同的临床症状，轻度意识障碍到深度昏迷伴脑水肿。
肺血管收缩HPV：低氧性肺血管收缩。门脉高压时，某些肠源性缩血管物质，如血清素、神经肽V、血栓素等经自发性或外科门体分流绕过肝脏，进入肺循环，产生CPPH。内毒素血症，血浆PGF2a和TXA2增多，二者均为强烈的缩血管剂。
肺血流增加。肝硬化门脉高压时，也有肺血流增加。原因有：肺动-静脉瘘。门-肺分流。高动力循环。
若严重的肺动脉高压仍然持续，-5，应考虑更换受体病人，因这种情况下手术死亡率很高。
凝血障碍
肝病病人常有严重的凝血功能障碍。同时存在的曲张静脉出血、营养缺乏、凝血障碍和脾大还经常导致贫血和血小板减少。
原因是多数凝血因子（I、II、V、VII、IX和X）合成减少、纤溶酶原激活抑制因子合成减少、以及肝脏清除纤溶酶原激活因子减少而导致的纤维蛋白溶解。
肝脏移植手术的麻醉
答辩学生：XXX 指导老师：XXX
正常人肝脏占体重的1~3%，1200~1500g。左肝35%/右肝65%。 肝脏的血液供应：肝的总血流量约占心排血量的1/4，正常可达1500ml/min。 、门静脉：肝脏的血液有70~75%来自门静脉。 、肝动脉：肝脏的血液有20~25%来自肝动脉，肝动脉压力大、含氧量高，供给肝脏所需要的40~60%的需氧量。 、肝静脉： 门静脉→小叶间静脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉 肝动脉→小叶间动脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉
连续硬膜外复合全麻行肝癌切除手术患者的心理护理
连续硬膜外复合全麻行肝癌切除手术患者的心理护理近年来，肝癌的发病率持续上升，手术切除仍然是肝癌治疗的主要方法之一。
对于肝癌手术患者而言，手术后的心理状态往往受到很大的影响。
尤其对于需要连续硬膜外复合全麻行肝癌切除手术的患者，手术的创伤和术后的痛苦更是不可避免，这给了我们更加严峻的心理干预任务。
本文主要探讨连续硬膜外复合全麻行肝癌切除手术患者的心理护理。
手术前的心理准备首先，对于连续硬膜外复合全麻行肝癌切除手术患者，医护人员需要积极与患者进行沟通，了解患者的心理状态和心理承受能力，结合患者自身疾病情况对手术过程进行详细的解释和说明，以此来提高患者对手术的信任度和理解度。
同时，医护人员还要积极引导患者积极面对手术带来的困难和挑战，树立正确的手术态度，减轻患者的恐惧感和紧张感，帮助患者更好地准备手术。
手术中的心理干预在手术过程中，肝脏手术所处的区域较深且感觉较弱，患者需要全身麻醉。
对于需要连续硬膜外复合全麻行肝癌切除手术的患者，全身麻醉和硬膜外复合麻醉的操作是非常复杂的，患者需要面临长时间的手术，这给了我们在手术中进行心理干预的机会。
在面对患者术前的徘徊和不安时，医护人员可以通过温暖的语言和耐心的态度，帮助患者调整情绪，减轻恐惧和紧张感，鼓励患者积极面对手术。
手术后的心理疏导手术后，患者需要面对的是更为严峻的心理问题。
尤其在长时间的手术之后，病人需要更多的鼓励和支持，医护人员要创造积极的气氛，为他们在患病期间带来更多的快乐和信心。
在病人术后的恢复期内，医护人员要积极对病人进行身体各项指标的监测，给予病人精心的护理，减少病人的疼痛，让病人体验更多的关爱和安全感。
积极的心理干预连续硬膜外复合全麻行肝癌切除手术患者的心理护理需要医护人员的积极参与和专业技能，建立简单的心理干预模式，及时发现和解决术后病人的心理问题。
在手术后的心理干预中，可以采取各种渠道和方式为患者提供心理支持。
如通过临床谈心、心理咨询、家属陪护等形式为患者提供精神力量。
肝癌切除术麻醉管理
肝癌切除术麻醉管理
肝癌切除术的麻醉管理是非常重要的，因为手术本身对患者来说是一种重大的生理和心理挑战。
在肝癌切除术中，麻醉管理需要考虑到手术本身的特点、患者的整体情况以及术后的恢复情况。
首先，肝癌切除术通常是一种较为复杂的手术，需要较长的手术时间和深度麻醉。
在麻醉管理上，需要密切监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，确保患者在手术过程中处于稳定的状态。
麻醉医生需要根据手术的具体情况和患者的个体差异来选择合适的麻醉方法，可能会采用全麻或局部麻醉等方式。
其次，肝癌切除术的麻醉管理还需要考虑到肝脏的特殊生理功能。
肝脏是人体内重要的代谢器官，对麻醉药物的代谢和清除起着重要作用。
在肝癌切除术中，麻醉医生需要根据患者的肝功能状态来调整麻醉药物的使用剂量和方式，以避免对肝功能造成额外的负担。
此外，术后的镇痛管理也是肝癌切除术麻醉管理中需要重点关注的部分。
手术后的疼痛管理对于患者的术后恢复和生活质量至关重要。
麻醉医生需要根据术后疼痛的程度和患者的个体差异来选择
合适的镇痛方法，可能会采用静脉镇痛、口服镇痛药物等方式来减轻患者的疼痛感。
总的来说，肝癌切除术的麻醉管理是一个复杂而细致的工作，需要麻醉医生充分了解患者的病情和手术情况，制定个性化的麻醉方案，并密切监测患者的生命体征和术后疼痛情况，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
同时，麻醉医生还需要与手术医生和护理人员密切合作，共同为患者提供全面的医疗服务。
肝切除术麻醉管理
肝切除术麻醉管理
肝切除术是一种复杂的手术，需要精细的麻醉管理。
在手术前，麻醉医师需要仔细评估患者的身体状况，确定合适的麻醉方法和药物选择。
常用的麻醉方法包括全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉。
药物选择方面，麻醉医师需要考虑药物的镇痛效果、镇静效果、副作用和相互作用等因素。
在手术中，麻醉医师需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等指标。
针对不同的生理变化，麻醉医师需要及时调整麻醉深度和药物剂量，确保患者的安全和舒适。
肝切除术后，麻醉医师需要继续监测患者的生命体征和疼痛程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗。
同时，麻醉医师也需要注意患者的呼吸和循环功能恢复情况，及时调整治疗措施。
综上所述，肝切除术麻醉管理是一项复杂而严谨的工作，需要麻醉医师具备丰富的临床经验和专业知识，以确保患者手术期间和术后的安全和舒适。
- 1 -。
手术中的麻醉流程
手术中的麻醉流程
全麻手术一般是通过静脉注射，或经呼吸道吸入的方法对患者进行全身麻醉。
通常在术前，医生会根据患者的具体情况选择合适的麻醉方案，并且需要由患者、患者家属，或者其他委托人签署麻醉知情同意书。
1、静脉注射：通过静脉给患者注射麻醉药物，麻醉药物经过血液循环作用于麻醉中枢神经系统，使患者进入暂时性意识消失麻醉的状态。
一般操作比较简单，手术后患者苏醒得也比较快，而且并发症少，较少出现恶心、呕吐等症状；
2、呼吸道吸入：通过呼吸道吸入麻醉药，产生中枢神经系统抑制，使患者暂时性地丧失意识，患者在手术中感觉不到周身的疼痛，是早期用于手术中的一类麻醉药物。
通常药物通过肺部进行代谢，但在患者进行吸入式麻醉的过程中，需要对患者进行呼吸道的管理，在气管内插管或置入喉咙内。
tace的操作方法
tace的操作方法1. 麻醉：在进行TACE手术之前，患者需要接受全身麻醉或局部麻醉。
全身麻醉将使患者处于昏迷状态，不会感到任何疼痛。
局部麻醉则是在手术部位局部注射麻醉药物，使患者处于无痛状态。
医生根据患者的具体情况来决定使用何种麻醉方式。
2. 导管插入：医生将在手术室内给予患者全身麻醉后，会在腹部或大腿上进行局部消毒。
随后医生会利用超声引导或放射线引导，在动脉内插入一根细长的导管。
导管将沿着动脉进入到肝脏的血管系统中。
3. 血管造影：一旦导管成功插入到肝脏的血管系统中，医生会通过导管进行造影检查，即注射造影剂来观察肝脏血管、肿瘤的位置和大小等信息。
这是为了确保TACE手术能够准确无误地进行。
4. 肿瘤栓塞：一旦确定了肿瘤的位置和大小，医生会利用导管将栓塞剂注入到肝脏血管中，直接作用于肿瘤血管，从而阻塞肿瘤的血液供应。
栓塞剂通常包括化疗药物、放射性同位素或树脂微球等。
这些栓塞剂能够直接作用于肿瘤组织，从而达到减小肿瘤体积、杀死肿瘤细胞的作用。
5. 检查和观察：TACE手术进行完毕后，医生会进行进一步的检查和观察，确保手术的效果。
患者需要在手术后留院观察一段时间，以避免术后出现并发症或不良反应。
医生会密切监测患者的病情，及时处理任何问题。
6. 术后护理：TACE手术后，患者需要遵医嘱进行术后护理。
医生会向患者介绍相关的注意事项，包括饮食、活动、药物使用等。
患者需要按医嘱服用相关药物，定期复查，并且遵循医生的建议进行生活方式管理，以维持良好的健康状况。
总之，TACE手术是一种有效的肝癌治疗方式，但是需要患者在手术前后密切配合医生的治疗计划，同时遵守医嘱和注意事项。
通过对TACE手术的详细了解，患者可以更好地了解手术的过程和注意事项，从而更好地配合医生进行治疗，提高疗效和生存率。
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肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。 入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重 血管供应。 出肝血管是肝静脉系。
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肝脏解剖概述
肝动脉:发源于腹腔动脉 供血量25%～30% 供氧量70%～75% 门静脉:肠系膜上静脉和脾静脉
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5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀 胆碱的分解。 6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿 引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道 静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。 7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒 使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
肝脏功能Child-Paugh分级
总胆红素(µmol/L) 白蛋白(g/L) 腹水 肝性脑病 PT延长时间(秒) 营养状态 手术危险性(死亡率)
A
＜34.2 ＞35 无
无 1~3 好 ＜5%
B
34.2~51.3 30.0~35.0 易控制 轻度
4~6 尚好
25%
C
＞51.3 ＜30 不易控制 昏迷前期 ＞6 差,消瘦 ＞50%
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肝脏手术患者术前评估
目前认为，常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风 险，又不能优化出血时的处理[1-2],不同的肝脏疾病凝血状态不同， 胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应 性相关[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓[3]。即使INR 升高，仍有0.5%的肝硬化患者并发血栓[5]。尚不能够确定凝血功能 检查和外科出血之间的关系。
【参考文献】 [1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4): 721–723. [2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733. [7] Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease[J]. Chest, 2010, 137(5):470--490. [8] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by thrombelastography[J]. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559. [11] Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.[J]. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5)
－ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组 织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞 癌占到85％－90％以上。
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内容提要
肝脏解剖概述 肝病患者病理生理改变 肝脏手术患者术前评估 术中麻醉管理 并发症预防及处理
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肝脏解剖概述
人体最大的实质脏器,重量：1200～1500g
8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因 肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。 9、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心 跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应激 后负荷增加，可致心衰。
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肝脏手术患者术前评估
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肝病患者病理生理改变
肝病患者病理生理பைடு நூலகம்变
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肝脏的病理生理
• 其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。 1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝 硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK 的吸收利用。 2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时 药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间 延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。 3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用 药引起药物蓄积。 4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵， 不能利用。
汇合而成 供血量70%～75% 供氧量25%～30%
门静脉系统的特点：
血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环
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肝门
•第一肝门 •第二肝门 •第三肝门
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肝脏的血液循环
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肝脏的血液循环
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肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
3.肝血流量的激素调节
内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管 紧张素Ⅱ和垂体后叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。 血管紧张素Ⅱ： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。
肝癌切除术的麻醉管理
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概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿 瘤致死病因，严重成胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌 主包括肝细胞癌（ Hepatocellular Carcinoma，HCC）、
肝内胆 管癌（ Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和 HCC
2、外源性调节：
通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动 力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供
主要受交感调节
当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋, 外周血管收缩 ,血液再分布 ,保证重要器官 的血流灌注。
交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的 α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降 低。
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肝脏解剖概述-肝血流的调节