新版肝癌切除手术病人的麻醉
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【参考文献】 [1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4): 721–723. [2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733. [7] Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease[J]. Chest, 2010, 137(5):470--490. [8] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by thrombelastography[J]. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559. [11] Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.[J]. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5)
－ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组 织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞 癌占到85％－90％以上。
2
3
4
5
内容提要
肝脏解剖概述 肝病患者病理生理改变 肝脏手术患者术前评估 术中麻醉管理 并发症预防及处理
6
肝脏解剖概述
人体最大的实质脏器,重量：1200～1500g
3.肝血流量的激素调节
内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管 紧张素Ⅱ和垂体后叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。 血管紧张素Ⅱ： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。
肝癌切除术的麻醉管理
1
概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿 瘤致死病因，严重成胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌 主包括肝细胞癌（ Hepatocellular Carcinoma，HCC）、
肝内胆 管癌（ Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和 HCC
汇合而成 供血量70%～75% 供氧量25%～30%
门静脉系统的特点：
血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环
8
9
肝门
•第一肝门 •第二肝门 •第三肝门
10
11
12
13
肝脏的血液循环
14
15
肝脏的血液循环
16
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因 肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。 9、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心 跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应激 后负荷增加，可致心衰。
21
肝脏手术患者术前评估
肝脏功能Child-Paugh分级
总胆红素(µmol/L) 白蛋白(g/L) 腹水 肝性脑病 PT延长时间(秒) 营养状态 手术危险性(死亡率)
A
＜34.2 ＞35 无
无 1~3 好 ＜5%
B
34.2~51.3 30.0~35.0 易控制 轻度
4~6 尚好
25%
C
＞51.3 ＜30 不易控制 昏迷前期 ＞6 差,消瘦 ＞50%
20wenku.baidu.com
5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀 胆碱的分解。 6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿 引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道 静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。 7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒 使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
18
肝病患者病理生理改变
肝病患者病理生理改变
19
肝脏的病理生理
• 其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。 1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝 硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK 的吸收利用。 2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时 药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间 延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。 3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用 药引起药物蓄积。 4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵， 不能利用。
22
肝脏手术患者术前评估
目前认为，常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风 险，又不能优化出血时的处理[1-2],不同的肝脏疾病凝血状态不同， 胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应 性相关[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓[3]。即使INR 升高，仍有0.5%的肝硬化患者并发血栓[5]。尚不能够确定凝血功能 检查和外科出血之间的关系。
肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体 总量的14%。 成人肝每分钟血流量有1500-2000ml， 肝脏的血流量占心输出量的25%;
肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。 入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重 血管供应。 出肝血管是肝静脉系。
4
7
肝脏解剖概述
肝动脉:发源于腹腔动脉 供血量25%～30% 供氧量70%～75% 门静脉:肠系膜上静脉和脾静脉
2、外源性调节：
通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动 力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供
主要受交感调节
当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋, 外周血管收缩 ,血液再分布 ,保证重要器官 的血流灌注。
交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的 α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降 低。
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肝脏解剖概述-肝血流的调节
－ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组 织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞 癌占到85％－90％以上。
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内容提要
肝脏解剖概述 肝病患者病理生理改变 肝脏手术患者术前评估 术中麻醉管理 并发症预防及处理
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肝脏解剖概述
人体最大的实质脏器,重量：1200～1500g
3.肝血流量的激素调节
内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管 紧张素Ⅱ和垂体后叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。 血管紧张素Ⅱ： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。
肝癌切除术的麻醉管理
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概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿 瘤致死病因，严重成胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌 主包括肝细胞癌（ Hepatocellular Carcinoma，HCC）、
肝内胆 管癌（ Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和 HCC
汇合而成 供血量70%～75% 供氧量25%～30%
门静脉系统的特点：
血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环
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肝门
•第一肝门 •第二肝门 •第三肝门
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肝脏的血液循环
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肝脏的血液循环
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肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因 肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。 9、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心 跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应激 后负荷增加，可致心衰。
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肝脏手术患者术前评估
肝脏功能Child-Paugh分级
总胆红素(µmol/L) 白蛋白(g/L) 腹水 肝性脑病 PT延长时间(秒) 营养状态 手术危险性(死亡率)
A
＜34.2 ＞35 无
无 1~3 好 ＜5%
B
34.2~51.3 30.0~35.0 易控制 轻度
4~6 尚好
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C
＞51.3 ＜30 不易控制 昏迷前期 ＞6 差,消瘦 ＞50%
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5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀 胆碱的分解。 6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿 引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道 静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。 7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒 使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
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肝病患者病理生理改变
肝病患者病理生理改变
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肝脏的病理生理
• 其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。 1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝 硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK 的吸收利用。 2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时 药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间 延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。 3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用 药引起药物蓄积。 4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵， 不能利用。
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肝脏手术患者术前评估
目前认为，常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风 险，又不能优化出血时的处理[1-2],不同的肝脏疾病凝血状态不同， 胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应 性相关[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓[3]。即使INR 升高，仍有0.5%的肝硬化患者并发血栓[5]。尚不能够确定凝血功能 检查和外科出血之间的关系。
肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体 总量的14%。 成人肝每分钟血流量有1500-2000ml， 肝脏的血流量占心输出量的25%;
肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。 入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重 血管供应。 出肝血管是肝静脉系。
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肝脏解剖概述
肝动脉:发源于腹腔动脉 供血量25%～30% 供氧量70%～75% 门静脉:肠系膜上静脉和脾静脉
2、外源性调节：
通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动 力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供
主要受交感调节
当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋, 外周血管收缩 ,血液再分布 ,保证重要器官 的血流灌注。
交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的 α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降 低。
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肝脏解剖概述-肝血流的调节