非手术科室QC小组活动记录示范

分泌科质量与安全小组活动（1～8月）

一、某院分泌科2013年1～8月医疗质量安全管理与持续改进活动各项完成情况指标见下表。

二、医疗质量分析

（一）重点疾病分析（2013年1～8月分泌科重点病种分布及数据分析） 1.糖尿病

1～8月重点疾病分析

糖尿病高血压

充血性心力衰竭

（1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共746例，其中糖尿病伴相关并发症683例，死亡1例。平均住院天数13.91天，平均费用为8728.88元。

（2）分析：糖尿病合并并发症疾病是本科室主要病种，患者住院时间长，住院费用较高，患病人数较多。

（3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通。（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面）。切实改善医疗服务。

2．重点病种高血压分析

（1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共20例，平均住院天数11.15天，平均费用为4414.44元。

（2）分析：高血压病也是科室重点之一，其较长的病程、高并发症和高昂

的医疗费用，需要科室严密监控。

（3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面），加强同心科、临床药学、ICU、呼吸科、营养科等多学科的沟通、协调，积极控制感染，保护重要脏器功能。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。

3.充血性心力衰竭

（1）数据：2013年1～8月分泌科重点病种共40例，死亡1例，平均住院天数15.48天，平均住院费用12459.35元。

（2）分析：充血性心力衰竭的监控也是科室重点之一。充血性心力衰竭病情复杂较为严重，患者依从性差，所以相关治疗费用以及住院日期较长。

（3）持续改进：科室需进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，特别是在有创操作、自费药物的应用、预后、总费用等方面，加强同临床药学、介入、营养科等多学科的沟通、协调。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。

4. 其他重点病种

（1）数据：2013年1～8月分泌科其他重点病种共16例，其中其他重点病种结节性甲状腺、肺炎、重症肺炎、脑梗死各1例，平均住院天数14天，平均

费用为12526.97元。

（2）分析：糖尿病并发症遍布全身，从大血管病变到微血管病变。而且大都数患者均有合并并发症。随着人口老龄化有上升趋势，科室必须进一步加强有效监控及随访。

（3）持续改进：①科室需进一步加强对该类患者的监控。②提高医疗质量，充分进行医患沟通，（特别是在有创操作、自费药物的应用、预后、总费用等方面），加强同临床药学、心科、ICU、呼吸科、营养科等多学科的沟通、协调。③切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。④加强对非本专科重点疾病的诊疗规、护理常规的培训和学习。⑤涉及多科积极申请多学科会诊，加强医患沟通，充分让患者参与医疗安全，患者家属同意，协商后可转专科治疗。

（二）平均住院日和平均住院费用

1．科室1～8月平均住院日和平均费用见下图。

人均住院费用

7944.79

8820.88

8262

8499

81328091

7637

8797.87

7000

750080008500

9000

95001月2月3月4月5月6月7月8月

（元）

2．分析 2013年1～8月科室平均住院日为13.96天，医院责任目标书为13天，科室总体控制良好。

3．持续改进

（1）通过预约诊疗，实行首诊负责制，严格执行各项医疗核心制度，严格、规抗菌药物合理使用，防止院感染，加强手卫生，严密监控药物不良反应，充分、细致的医患沟通，让患者及家属参与医疗安全，临床路径的开展、优化出入院的流程及检查预约流程、控制院感染、及时开展院多学科会诊等有效控制平均住院日。

（2）科室平均住院费用为7904.3元，平均住院日控制良好，病床周转率达标。严格控制医疗费用上涨，提供平价、优质的医疗服务目前是双赢，在目前医院平台下，是科室效率的先决条件，已引起科室高度重视。

（三）合理用药医疗质量分析 1．原始数据（

2013年1～8月）

2．分析科室抗菌药物使用强度及使用率一直接近于院定指标，但还应该继续改进。

3．持续改进

（1）科室严格按卫生部38号文件，抗菌药物临床应用指南，以及抗菌药物临床应用专项整治活动的相关规定执行。

（2）严格抗生素的使用、严格掌握抗HP治疗适应证，加强手卫生和防止院感染，对多重耐药菌患者严格管理。

（3）积极进行病原检查，进行多学科会诊，针对药敏选择抗菌药物为科室的一项亮点，在上述两方面科室一直监控良好，所有指标均优于院核定指标，继续保持。但存在部分急性肠炎患者，由于一直无发热，入院无大便，入院后即刻使用抗菌药物治疗，造成病原菌送检率较低，针对此类患者，可先进行肛拭子培养。

（4）加强宣教，科室目前基药使用一直未达标，这是科室的短板，经过反复培训，仍无显效，科室已制定奖惩办法。

（5）严格同个人绩效挂钩。

（四）临床路径分析

1．数据情况上述表中可以看出，1～8月，入径例数、入径率、完成率三项指标都呈现“由低到高”，然后马上又转入“由高到低”的态势，最好的是3月份，三项指标均接近70%，完成率达到了100%，而6～8月转入相对低但却呈平稳态势。

2．原因分析①符合入径条件的病例数相对较少；②医务人员对开展临床路径工作的重要性及必要性，不够了解；③医务人员开展临床路径工作的积极性不高；④医患沟通不到位，患者对“入境管理”的重要性，了解不充分。

3.持续改进措施①加强对医务人员“开展临床路径管理工作”相关制度及流程的学习与培训；②严格按“临床路径管理相关流程”开展工作；③加强与患