三医联动改革与国际经验借鉴

卫生经济研究2019年1月第36卷第1期总第381期

改革开放40年来，我国经历了深刻的经济发展模

式转变和社会转型，人民生活水平显著提高，6亿人口摆脱了贫困。深化医改是我国社会发展的重大工程，

2009年以来，政府卫生投入显著增加，我国基本实现医保制度全覆盖，实现全民基本公共卫生服务均等化，基本药物制度建设初见成效，公立医院改革向纵深发展。当前，我国城乡居民人均寿命达76.7岁，比2010年提高了1.9岁，达到中高收入国家平均水平；

儿童和孕产妇死亡率及传染病发病率大幅下降；

卫生服务可及性和公平性明显增强。但是随着人口老龄化和流行病趋势的

改变，我国医疗卫生服务体系仍面临严峻考验：慢性非传染性疾病井喷式增长，致病风险因素广泛流行，

医疗服务供给侧结构性矛盾突出，

医疗服务质量和安全监测有待改善。对此，我国积极推进“三医联动”改革，强调医保、医疗与医药的联动改革，

促进医药卫生体制改革的整体性、系统性和协调性。本文以问题为导向，分析我国医疗卫生发展面临的挑战，基于国际医疗卫生改革经

验，提出“三医联动”促进我国医改的启示。

1当前我国医疗卫生发展面临的挑战

1.1慢性病经济负担加重

过去十多年，我国老龄化加速、

慢性疾病井喷式增长，例如：高血压病例数增加一倍、糖尿病病例数增加5倍，给家庭和社会带来了沉重负担。问题的关键是慢性

病的风险因素几乎没有得到有效控制，

吸烟、酗酒、不合理膳食、超重肥胖、缺乏运动以及环境污染带来的健康

危害还在持续加重。2017年，我国慢性病直接医疗成本为3.3万亿元，加上间接成本和对资本的积累影响超过

当年GDP 的10%。据预测，未来20年我国40岁及以上慢性病患者将增加2~3倍，糖尿病将成为患病率最高

的疾病，肺癌患者人数可能增长至现在的5倍，77%的健康生命年损失和85%的死亡诱因来自慢性病，慢性病将给个人和社会带来灾难性的影响。

1.2结构性矛盾与服务质量问题突出

医疗资源配置不合理，基层不稳不强、防治鸿沟加

宽。新一轮医改以来，医院床位从339万张增长到612万张，住院率由10%升至18%，住院人数增加了70%。床位

增加、住院量上升主要集中在城市或大医院，城市基层和农村由于人才和患者的虹吸，服务数量和质量与城市大

医院存在较大差异。以医院、

治疗为中心的服务碎片化特1.中国卫生经济学会，

北京100191三医联动改革与国际经验借鉴

饶克勤1

[摘要]本文以问题为导向，分析当前我国医疗卫生发展面临的挑战。

基于国际医疗卫生体制改革经验，从医疗卫生改革支付方、供给方、监管方角度，提出“三医联动”促进我国医改的启示：支付方需理顺服务购买与供方支付的激励机制；供给方应根据PCIC 模式打造分级诊疗服务提供体系；监管方应健全监管机制，

提高医疗卫生服务质量安全。

[关键词]医疗卫生改革；医保支付方式；三医联动；

整合型医疗服务体系中图分类号：R19

文献标识码：A

文章编号：1004-7778（2019）01-0004-06

[本刊特稿]

The Health Reform of the Linkage of Medical-Insurance-Medicine and International Experience

RAO Ke-qin

Abstract ：This paper was problem-oriented and analyzed the current challenges facing China's health care development.Based on the

experience of the reform of the international medical and health system ，from the perspective of the health care reform payers ，suppliers ，and regulators ，this paper suggested to take the effects of "medical-insurance-medicine linkage"to promote the reform of China's medical re -

form:the payer needs to straighten out the incentive mechanism of service purchase and supplier payment ；suppliers should build a graded diagnosis and treatment service delivery system according to the PCIC model ；the supervisory party should improve the supervision mecha -

nism to improve the quality and safety of medical and health services.Key words ：health care reform ；medical insurance payment method ；medical -insurance -medicine linkage;integrated medical service system

Author's address ：China Health Economics Association ，Beijing 100191，China

卫生经济研究圆园员9年1月第36卷第1期总第381期

征加剧。二三级医院由于激励机制不当，大处方、过度医疗、抗生素滥用和费用不合理增长等问题时有发生，需要通过进一步深化医改、推进健康中国建设来加以解决。

1.3存在低价值服务风险

过去20年，我国卫生总费用增长了25倍，政府支出增长迅速，财政压力增大。经济发展、生活改善、期望值提高，加上快速老龄化和慢性病增加，患者自付费用不断增加，医疗服务存在低价值风险。如果维持现有服务模式，2035年卫生总费用占GDP比重将由6.2%增长至9%以上，年均增长8.4%。其中60%以上的费用增长来自住院服务。

2国际医疗卫生改革经验借鉴

当前国际卫生体制改革主要聚焦在三大方面、六大热点。一是支付方：包括体系架构和支付机制。各国支付方改革重点突出筹资来源及其比例、全民覆盖、公平可及、质量安全；通过完善支付机制，协调医疗服务机构的行为和利益，引导患者行为。二是供给方：包括体系架构和激励机制。各国都在不断优化服务体系，构建“防治结合”、“初级卫生保健和专科医疗”相结合的整合型服务体系；通过激励机制，如赋予医疗机构自主权，调动机构和人员积极性。三是监管方：包括体系架构和监督机制。各国探索建立相对独立的监管机构，同步赋予监管的权利和责任；通过完善监管机制，加强对质量安全、医疗行为和费用的监管（见图1）。加强支付方、供给方和监管

。

2.1支付方

2.1.1筹资特点及补偿模式

目前，国际上主要有三种卫生体制，即国家卫生服务体制、社会医保体制和商业医保体制，分别对应相应的筹资机制。国家卫生服务体制以英国为主要代表，由政府依法征税筹资，直接举办医疗机构，近乎免费提供医疗卫生服务；主要问题是政府资金不足，医疗服务效率不高，患者等候时间长、满意度较差。社会医保体制以德国为主要代表，国家立法强制企业雇主和雇员按工资比例缴纳保费，保险机构向医院支付费用；主要问题是医疗费用不断攀升，政府和社会保险压力较大。商业医保体制以美国为代表，由雇主为雇员购买或私人自愿购买商业保险，疾病保险程度与缴费多少挂钩；主要问题是医保覆盖率较低，费用负担较重，系统绩效不高（见表1）。

表1国际医疗卫生体制与筹资特点

在补偿模式上，国际上主要有两种即财政补偿模式和双重补偿模式（“政府+医保”）。财政补偿模式大多在国家卫生服务体制的国家使用，在一定程度上可以控制医疗费用上涨，财政补偿通常设有上线，医院在预算约束范围内行使使用权，全民覆盖，人人都能以低廉的价格享受到同等质量的服务；医生倾向于提供预防性服务，密切公共服务体系与私人健康服务之间的联系，有利于疾病早期发现和治疗。例如英国，政府承担医院几乎所有开支，服务价格由政府制定，患者免费或少付费用；但是由于缺乏竞争机制，不利于调动医务人员积极性和主动性，不利于提高医疗服务质量，因此未来应增加融资方式，实现政府的购买者和提供者分离，建立正确的激励机制和约束机制，规范医院行为。

双重补偿模式大多在社会医保和商业医保的国家使用，与财政补偿模式相比，医保采用合同方式会促进医院之间的竞争，激励医院改善服务质量。例如德国，公

图1国际医改：聚焦的核心问题与经验借鉴

项目

国家卫生

服务体制

社会医疗

保险体制

商业医疗

保险体制

代表性国家英国、瑞典、丹麦、

挪威、芬兰、意大

利、西班牙、澳大利

亚、新西兰等

德国、法国、奥地

利、卢森堡、荷

兰、日本、加拿大

等

所有国家都有商

业健康保险，仅

美国将其作为国

家卫生体制主体

筹资特点政府依法征税筹

资，直接举办医疗

机构。近乎免费提

供卫生服务，部分

向私立购买

国家立法强制企

业雇主和雇员按

工资比例缴纳保

费，保险机构向

医院支付费用

雇主为雇员购买

或私人自愿购买

商业保险，疾病

保险程度与缴费

多少挂钩

卫生总费用

（2010）

英国：占GDP的

8.2%，人均3000美

元，其中个人负担

13%

德国：占GDP的

11%，人均3500

美元，其中个人

负担23%，政府

补贴穷人

美国：占GDP的

16%，人均8000

美元，卫生总费

用2.3万亿美

元，占全球47%组织结构卫生服务体制实行

统一管理，95%的

医院为公立医院

公立、私立非营

利性和私立营业

性医院病床数分

别占54%、36%

和10%

公立、私立非营

利性和私立营利

性医院分别占

34%、52%和14%

主要问题资金不足，效率不

高，等候时间长，满

意度较差

费用攀升、政府

和社会保险压力

大

医保覆盖率较

低；费用负担重，

系统绩效不高

三医联动改革与国际经验借鉴\饶克勤