腹腔镜手术中不同止血方法优缺点的比较

【摘要】腹腔镜已在外科和妇科手术中得到应用。腹腔镜手术的止血方法有激光、高频电凝固、超声刀等。现将腹腔镜手术中不同止血方法的优缺点作一综述。

【关键词】腹腔镜术；止血；综述文献

随着腹腔镜手术技术的提高和腹腔镜器械的改进，腹腔镜手术在外科和妇科领域的应用日益增多，妊娠期腹腔镜手术的研究和报道也越来越多［1，2］。由于妊娠期的特殊性，对腹腔镜的实施及其安全性提出了更高的要求，特别是胎儿的安全，故研究和探索止血效果佳、安全性能好、可靠性强的止血方法至关重要。腹腔镜手术的止血方法有激光、高频电凝固（单极电凝、双极电凝、pk刀、ligasure）、超声刀、微波刀、氩气刀、射频刀、钛夹、自动切割吻合器、缝扎、内套圈结扎等。不同的止血方法各有其优缺点，现综述如下。

1 激光

内镜下应用的激光技术发展迅速。有co2激光，nd：yag激光、ktp 532激光，ho：yag 激光和氩激光等。激光的应用原理较复杂，使用者需有周密的准备和具备安全使用的知识。

1.1 co2激光最早用于腹腔镜手术，作为切割工具时，co2激光可通过汽化组织且热损伤较小［3］。优点是：（1）穿透深度一般小于0.2cm，对周围组织损伤小，安全有效［4］；（2）术者防护眼睛方法简单；（3）用于毛细血管渗血和小动脉止血有效；（4）co2激光束具有高温杀菌作用。缺点是：（1）产生大量烟雾，且烟雾中可含有病毒颗粒，对人体有潜在的危害；（2）止血效果相对较差，仅能封闭直径小于0.5mm的血管；（3）术后易形成粘连；（4）传光系统不灵活，应用不方便，与导光臂结合用于腹腔镜时，传输效率不高；（5）需用防护靶板。

1.2 nd：yag激光［5，6］是近红外波谱中波长为1.064μm的晶体激光。优点是：（1）止

（2）穿透深度约1.6cm，血效果相对较好，可封闭直径小于1mm的动脉和直径小于2mm的静脉；

可凝固肿瘤、溃疡止血和消融子宫内膜异位灶；（3）具有灵活的光纤传输系统；（4）术后粘连较小。缺点是：（1）产生大量烟雾；（2）穿透组织较深，对周围正常组织损伤大；（3）可损伤术者的眼睛。

1.3 ktp 532激光［7］是最新的钾 钛 磷酸、波长532激光。优点是：(1)产生烟雾较co2激光少；（2）具有光纤传输系统；（3）具有凝固、切割和汽化等全部功能。缺点是：（1）对眼睛有损伤；（2）穿透深度约2mm，对周围组织损伤程度相对较大。

1.4 ho：yag激光［8］这是固体状态的中红外ho激光。优点是：（1）术后粘连形成在激光中是最小的；（2）穿透深度约0.4mm，对周围组织的损伤较小；（3）止血效果相对较好；（4）输出

2.1μm的中红外波段，具有高度的水吸收性；（5）具有光纤传输系统；（6）对眼睛损伤小。缺点是价格昂贵。

1.5 氩激光较少应用。优点是：（1）穿透深度约1mm，对周围组织损伤的程度属中等；（2）具有光纤传输系统。缺点是：（1）可产生较多烟雾；（2）止血能力较差；（3）价格昂贵。随着内镜技术的迅速发展和新型能源的不断问世，激光作为单一的能源形式，因其价格昂贵、需要特殊的能源装置和需要对使用者进行技术培训等局限，逐渐被其他能源形式取代。

2 高频电凝固

高频电凝固是利用高频电流与机体接触时产生的热效应达到切割与止血的效果。包括单极、双极方式。高频电凝是目前腹腔镜手术中应用广泛的一种止血器械。

2.1 单极电凝 1926年cushing首次将bovie设计的单极高频电凝器用于神经外科手术［9］。其工作原理是单极电刀的高频电流通过电刀头、人体组织和患者极板构成一个完整的回路，电凝时使组织细胞迅速脱水、凝固，达到止血目的。优点是操作简单、省时、经济。缺点是：（1）产生大量烟致手术视野模糊，需不断排烟，延长了手术时间，且烟雾中含有大量有毒气体，主要有一氧化碳、氰化氢、丙烯腈和苯等［10］，如为妊娠期手术，将使胎儿置于不可知的危险中；（2）热效应明显，产生100～400℃高热；热损伤大，损伤周围组织可达15mm；（3）止血效果较差，术中出血较多，组织粘连严重，焦痂形成，术后并发症多［11］；（4）

易发生电损伤，特别是会损伤邻近的重要组织，如原发性肠穿孔、肠坏死，操作不慎可损伤大血管及输尿管［12］；（5）术后形成粘连；（6）不宜用于较精细的手术；（7）不宜用于安装了心脏起搏器的患者。

2.2 双极电凝 1950年mail设计了双极电凝，它与地完全隔离［13］。其工作原理是应用高频的大功率正弦波，通过双极电凝的两个尖端部分释放，从而在电凝之间的人体组织产生热效应，以凝固血液中的蛋白质，从而达到止血效果。其作用范围只限于两钳叶之间，不需用极板。优点是：（1）止血效果较单极电凝好，可电凝直径3mm的血管，如子宫、卵巢血管等；（2）不易发生电损伤；（3）适用于安装了心脏起搏器的患者。缺点是：（1）产生大量烟雾，致手术视野模糊，需不断排烟，延长手术时间，且烟雾中含有大量有毒气体；（2）热效应大、热损较大，但远比单极小［13］；（3）组织粘连严重，焦痂形成，术后并发症多；（4）术后粘连形成；（5）不宜用于较精细的手术。

2.3 pk刀 pk刀是改进的高频电刀，是经过更新的新一代手术器械，具有电凝和电切功能。其工作原理是采用双极技术，利用射频电场，在刀头电场周围形成等离子体薄层，离子被电场加速后将能量传给组织，打断组织中的分子键使靶细胞以分子单位解体［14］。优点是：（1）热效应小，作用热度为40～70℃；热损伤较小，热损伤范围不超过4mm［15］；（2）可以闭合7mm以下的血管、能支持300mm hg的持续压力［14，15］；（3）具有抓持、电凝、切割、分离和钝性拨棒5种功能，缩短了手术时间，减少了术中出血；（4）蒸汽脉冲凝固可使凝血可靠和完全；（5）组织粘连较轻，焦痂形成少，术后并发症少；（6）切割准确快捷、操作简单。缺点是可产生有毒烟雾，但较电刀少。

2.4 结扎速血管闭合系统（ligasure） ligasure血管闭合系统是近年国外研制的一种新的止血设备。其工作原理是应用实时反馈技术和智能主机技术，输出高频电能（低电压180v、高电流4a）结合血管钳口压力使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久性的管腔闭合［16］。优点是：（1）热损伤小（侧向热传导距离1～2mm）；（2）能完全和永久闭合直径小于7mm的血管［15 17］；（3）闭合带持久且几乎透明，且比其他所有以能量为基础的熔合方式都坚固，可达到与缝线结扎相似的强度，可承受3倍的正常人体动脉收缩压［15］；（4）直接闭合组织束，无需切开和剥离；（5）没有或有极少粘连和焦痂形成，体内无异物存留。缺点是：（1）价格较贵；（2）虽产生和烟雾，但较电刀产生的少；（3）不宜用于分离较精细的组织。

3 超声刀

1993年超声刀首次用于腹腔镜外科，随即显示出强大的生命力［18］。其工作原理是将电能转变为机械能，利用超声频率发生器使金属刀头以55.5khz的频率进行机械振荡，使组织细胞内水汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或凝血，从而达到切割组织和止血的目的［19］。优点是：（1）只产生小水滴而不产生烟雾，手术视野清晰；（2）热效应小，作用热度为80℃～100℃；热损伤小，损伤周围3mm范围［19，20］；（3）兼有组织切割、凝固和分离的作用，且可精确控制切割和凝固范围，缩短了手术时间，减少了术中出血；（4）无电损伤的可能；（5）组织粘连少，焦痂形成少，术后并发症少；（6）术后粘连少，切口愈合快；（7）快速振荡有自净作用，不会发生刀与组织的粘合；（8）适用于安装了心脏起搏器的患者；（9）适用于妊娠期腹腔镜手术；（10）可用来处理大网膜广泛粘连的手术，网膜脂肪断离无电凝挛缩现象，切口整齐，网膜血管凝固完全。缺点是：（1）操作迟缓；（2）价格昂贵；（3）用于凝固直径＜3mm的血管效果确切，但凝固较大的血管仍需使用其他方法［16，21］；（4）只能切凝与之接触并有一定张力的组织，且每次不能切割太多组织。

4 微波刀

微波刀作用于人体时，体内电解质的正负离子、水分子以及偶极分子发生取向变化，并按微波频率高速变化。分子之间相互摩擦产生热量，机体组织的作用部位在短时间内迅速升温，

蛋白质发生凝固变性，血管闭合［22］。优点是：（1）不产生烟雾，术野清晰；（2）无电损伤的可能，安全性高；（3）热效应小，作用温度一般在60℃～80℃；（4）不碳化，术后并发症少；（5）止血效果可靠，术中出血少；（6）设备价格低廉。缺点是：（1）仅能凝固封闭直径3mm以内的血管［23］；（2）对胆管只起暂时性闭塞作用，不能凝固闭塞。

5 氩气刀

氩气刀是非接触式电凝技术，通过离子化气体传导高频电流至组织产生热效应从而达到治疗效果。优点是：（1）氩气是一种性能稳定，对人体无害的惰性气体，止血时不会产生烟雾，术野清晰；（2）组织损伤小，深度＜3mm；（3）不接触创面、能有效制止大面积出血，连续性凝固［24］；（4）热效应小，创面温度控制在110℃；（5）形成的焦痂致密，止血效果好；（6）止血速度快，术中出血少。缺点是：（1）仅能凝固直径＜2mm的血管；（2）有增加气腹压力的危险，有可能促进气体栓塞和发生呼吸、循环功能障碍［25，26］；（3）氩气流量使用不当，会影响止血和凝血效果，且有产生血管气栓的可能［27］。

6 射频刀

射频刀是一种新式的手术器械，其工作原理是射频能量以双极形式，在诸如生理盐水之类的电解质溶液或凝胶内形成小的等离子电场，离子被电场加速获得足够的能量后，将能量传给组织，在40℃～70℃的低温下打断电场内组织的分子键，破坏蛋白质的离子键，使之凝固，获得切割、止血或消融的效果。优点是：（1）极少产生烟雾，术野清晰；（2）热效应小，在组织下1mm深处的温度≤55℃；（3）热损伤小，穿透深度仅50μm［28］；（4）不易发生电损伤；（5）止血时不断有盐水滴出，止血效果好、止血精确、术中出血少；（6）集组织止血、解剖、管道永久闭合等功能于一体［29］。缺点是：（1）仅能凝固直径＜2mm的血管，对超过2mm血管止血时，不如超声刀效果好，切割膜状结构时不如电刀快；（2）需要在液态环境下工作，因此需要大量的生理盐水；（3）更换器械时，需开/关盐水通路，相对不便。