肝脏外科手术中的止血方法.

5. 脾脏轻度淤血，尤其是间歇性阻断肝门时。 6. 肝门阻断下肝切除时持续出血要考虑或者是肝 门阻断不完全，或者是肝静脉的反流性出血。为 避免肝门不完全阻断应该阻断肝门时确保远端肝 动脉搏动消失，阻断副肝动脉和分离肝脏周围的 粘连。 7. 反流性出血在CVP维持在低于5 mm H2O水平时 可以进一步减少。但低CVP增加了空气栓塞的风 险性，尤其是当入肝脏血流恢复时，可能移动位 于任何开放静脉的空气泡。手术时取15°头低位 能减少这种风险性。
Hale Waihona Puke Baidu
切肝前的血流控制

肝脏手术前控制出血的方法多种多样，可 将其归纳为两大类 ：
入肝血流控制法
全肝血流控制法
入肝血流控制法主要是肝门阻断，该方法 因为Pringle首先发现而命名为Pringle手法， 肝门阻断有持续和间断两种方法。 手术方式 适应证 血流动力学变化特点及肝脏耐受性 优点和缺点
肝脏外科手术中 的止血方法

肝脏是人体最大的实质性器官，因其独特 的肝动脉、门静脉双重血供，血运极其丰 富，肝切除手术难度大，术中和术后都会 发生不同程度的出血，出血量与其术后的 并发症发生率和病死率呈正相关。因此， 控制和减少肝切除手术的出血是降低术后 并发症发生率和手术死亡率的重要措施。

虽然我们现在可以完成非常复杂的肝脏肿 瘤切除术如肝尾状叶的肿瘤切除等。但肝 脏创面的出血仍为肝脏手术过程中的重要 问题。而控制肝脏出血量的关键又在于: ☆切肝前血流的控制 ☆物理器械的使用 ☆止血药物的应用
阻断时间
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1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可 以安全地耐受肝门血流阻断15 min。这个标 准一直仍然是临床上所采用的依据。 常温下一个正常肝脏对于持续的入肝血流的 阻断的安全时限可达60 min，而间断阻断技 术，15~20 min的阻断时间加上5 min的阻 断放开时间，使得总的缺血时间高达120 min或者更多

手术方式


最早的全肝血流阻断方法由Heaney于1966年提出，当时的 做法是:顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上 下腔静脉来控制出入肝脏的血流。 目前临床上较常使用的是一种经过改进的全肝血流阻断法， 即肝血流隔离（hepatic vascular exclusion，HVE）。国内 黄洁夫等提出一种改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，其 冷灌注仅在健侧半肝的门静脉进行，简化了低温灌注方法。 HVE阻断次序为肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉，开放时 顺序相反。阻断后可引起肺动脉压下降25%，心脏指数下降 40%，收缩压增加80%，需注意的是阻断下腔静脉时应先结 扎右肾上腺静脉，否则断肝时可能会有来自该血管的出血。

手术方式

用导尿管或止血带等环绕肝十二指肠韧带 并抽紧，或采用血管夹钳夹，直到肝动脉 远端的搏动消失。如果有来源于胃左动脉 的左肝动脉应同时阻断，保证足够的入肝 血流控制。
适应证

大部分患者都可以采用该方法。肝硬化患者 由于存在门脉高压和凝血功能障碍，肝脏对 缺血的耐受性较差，长时间阻断入肝血流可 加重肝脏负担，容易引起肝功能失代偿，甚 至发生肝衰竭
另外，Pringle手法阻断了肝动脉和门静脉血流入肝，但对肝静脉分支的 返反流性血流没有直接作用，可能引起持续性反流性出血，可同时考虑 降低VCP，方法有药物（硝酸甘油，硝普钠等）和血流阻断（选择性阻 断肝静脉，或者部分或完全阻断下腔静脉）等。 ▲

全肝血流阻断即同时阻断入肝和离肝血 流，使肝脏在完全无血的情况下进行肝切除 术（常温无血切肝法）。 手术方式 适应症 血流动力手学变化特点及肝脏耐受性 优点与缺点
手术方式


虽然顺次阻断肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉会 造成血流动力学的变化，但该阻断法在处理肝后下 腔静脉和第三肝门时却有着不可替代的作用。依次 束紧肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉的阻断带 会使肝后段下腔静脉血液流空、塌陷，造成腔静脉 和肝脏之间的间隙增大，从而允许术者从容地修补 破口、结扎肝短静脉或切除和修补受肿瘤侵犯的下 腔静脉侧壁。 常用在背驮式肝移植和单独肝尾叶切除术中。
优点：适用性强，是肝切除术中减少出血的最简单和有效的方法。
缺点：长时间持续阻断入肝血流，热缺血及再灌注损伤会加重肝脏损伤，
增加了术后多器官功能衰竭的发生率。

Liu等对持续阻断第一肝门超过90 min大鼠的各重要生命器官进行病理检 查后发现，均存在不同程度的细胞坏死、线粒体肿胀、微循环障碍等损 害，因此，常温下入肝血流阻断时间的安全时限仍需深入研究。
5. Nagasue等分析了73例不同Child分级肝切除 患者的结果认为，如果指征选择得当，对于 行局限性肝切除的肝硬化患者常温下持续 Pringel阻断30 min以内是安全的，术后并 发症发生率和死亡率是随着术前肝功能 Child分级的增加而上升，但与阻断过程本 身是无关的。
优点和缺点

3. Sakamoto等报道1例49岁男性患者切除18个平滑肌肉瘤转移 性肝脏肿瘤，采用间歇性Pringel手法，总的阻断时间达到 322 min，术后患者血清总胆红素水平在正常水平，没有 任何并发症等。 4. Elias等观察到的112例肝癌肝切除术患者中，有20例累积阻 断时间超过90 min（平均109 min），而每次持续阻断不 超过20 min，其中2例为中肝叶切除（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的 复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。20例肝切患者 术后30天内无死亡例数，手术后的肝功能改变亦未见显著 差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可用于肝实质不正常 （常常是曾经肝动脉栓塞化疗后）中肝切除有广泛的肝断 面者，以减少手术中失血量。
血流动力学变化特点及肝脏耐受性
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心脏前负荷降低（肺动脉压平均降低 5%）导致心脏指数（cardiac index， CI）降低10% 平均动脉压增加10%：由于阻断引起的 反射性的体循环阻力增加引起。
血流动力学变化特点及肝脏耐受性
3、由于腔静脉血流没有被阻断，单纯阻断肝门 的患者耐受性很好，除了监测动脉血压，不 需要特殊的麻醉处理。 4、肝门阻断放开时伴随血压的下降，原因是阻 断放开后反射的消失，以及缺血再灌注效应。 通常这种血压下降会持续几分钟，然后恢复 正常。