危重症患者的护理
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一、意识状态判断 根据患者语言反应，睁眼反应，运动反应评估患者的意识障碍程度。 1. 嗜睡:病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单
的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡 2. 意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯
要求护士做到五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录”。
2020/4/20
病情观察的方法
视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊及 可通过医生、家属、亲友的交流， 床边和书面交班、阅读病例、检验 报告，会诊报告及其他相关资料， 获取有关的病情信息，达到对病人 疾病全面、细致观察的目的。
2020/4/20
病情观察的内容
或消失
如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经
死亡。
2020/4/20
5、病情观察的内容——心理状态
病人的心理状态 应从病人对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和 住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状 态、感知情况等是否处于正常状态，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为 异常等情况及有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。
2020/4/20
2、病情观察的内容——生命体征
二、脉搏
A.节律异常
◆间歇脉:二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 ◆脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”:心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。 常见于心房纤颤的病人。
B. 强弱异常
洪脉:脉搏强而大，如发热。 细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现，见于心肌损害 奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。
鼾音式呼吸
患者呼吸期间可闻及大水泡音
多见于昏迷或咳嗽反射无力者
点头式呼吸 潮式呼吸
在吸气时下颏向上移动，而在呼气时下颏重返原位， 多见于垂危患者 类似点头样
交替出现的阵发性的急促深呼吸及此后出现的一 段呼 多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、
吸暂停
颅内压增高、巴比妥类药物中毒
2020/4/20
3、病情观察的内容——意识状态
2020/4/20
2、病情观察的内容——生命体征
三、心率 心率(HR) :成人60-100次/分。窦性心率< 60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时。异 常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等；HR> 100次/分，常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 四、血氧饱和度正常值：96%-100%，低于90%时常提示低氧血症。 五、正常成人呼吸频率：16-20次/min，气促（超过24次），过缓（低于12次），正常吸呼 比1:1.5-2，吸呼比的变化反应肺的通气与换气功能。
2020/4/20
二、危重症病人的护理—保持呼吸道通畅
清醒病人应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部、翻 身，以助分泌物咳出。 昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸 道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚 至窒息，故应使病人头偏向一侧， 及时吸出呼吸 道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训 练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、 坠积性肺炎及肺不张等。
◆瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm。
异常瞳孔
常见病
双侧瞳孔缩小 有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等期。
双侧瞳孔散大 颅内压增高颅脑损伤及濒死状态;
单侧瞳孔散大、 同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生 固定
两侧瞳孔不等 有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 大
对光反射迟钝 常见于昏迷患者瞳孔散大、固定、对光反射消失:
危重症患者 的护理
肿瘤内科——李云琼
定义：生命体征不稳定，病情变化快，两 个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰 竭病情发展可能会危及到病人生命。
特点：①病情严重②病情变化快，随时可 能出现危及生命的征象。
什么是危重患者？
护士应具备的条件
危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为 安，反之，即可发生生命危险。 因此在护理和抢救的过程中，要求护士必须准确掌握吸痰，吸氧，心肺复苏、洗 胃、除颤等基本抢救技术，以及准确及时进行病情观察和评估的技能。
2020/4/20
1、病情观察的内容——一般情况
三、面容与表情 ：疾病及情绪变化可引起 面容与表情的变化。一般情况下，健康的 人表情自然、大方，神态安逸。患病后， 通常可表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等 面容与表情。某些疾病发展到一定程度时， 可出现特征性的面容与表情。
临床上常见的典型面容包括: ①急性病容:表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急 促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，一般见于 急性感染
五、姿势与步态：患病时可以出现特殊的姿势，如腹痛时病人常捧腹而行，腰部扭伤身体的活动度 受限，病人保持特定的姿势。步态，常见的异常步态有:蹒跚步态(鸭步)、醉酒步态、共济失调步态、 慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行等。
六、皮肤与黏膜：主要应观察其颜色、 温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊 肿，压疮等情况。如如贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、 面颊、鼻尖等部位发绀;热性病、皮肤发红;休克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤 弹性差;心源性水肿，可表现为下肢和全身水肿;肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿，体型消瘦、长 期卧床，大小便失禁，瘫痪者应注意压疮情况。
2020/4/20
6、病情观察的内容——特殊检查及药物治疗
1.特殊检查和治疗后的观察在临床实际工作中，会对未明确诊断的病人，进行一些常规和特殊 专科检查， 如冠状动脉造影、胆囊造影、胃镜、腹腔镜检查、腰穿、胸穿、腹穿和骨穿等。这些检查均 会对病人产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉， 防止并发症的发生。 由于治疗的需要，病人可能应用引流，详见引流管护理常规。 锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意有无胸闷或呼吸困难; 吸氧病人观察缺氧症状有无改善等。
一、发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 二、饮食与营养状态：注意观察病人的食欲、食量、 进食后反应、饮食 习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、 弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等 综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是 判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。
2020/4/20
7、病情观察的内容——其他方面
除了以上观察内容，还应注意观察病人的睡眠情况，以及病人自理能力（ADL），根据患者病 情变化进行动态评估。
2020/4/20
危重症病人的护理
一、危重症病 人的病情监测
二、保持呼吸 道通畅
三、加强临床 基础护理
四、心理护理
2020/4/20
一、危重症病人的护理——病情监测
2020/4/20
异常呼吸类病型 情特点观察的内容——生命体常征见疾的病 观察
哮喘性呼吸
呼气时间较吸气时间明显延长，并有哮鸣，心源性哮 发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有阻塞者
喘是哮喘性呼吸困难的一种， 以左心室病变引起者为
多，端坐呼吸，呼吸困难常在夜间及劳累后出现，可
持续数分钟到数小时之久
紧促式呼吸
2020/4/20
6、病情观察的内容——特殊检查及药物治疗
2.特殊药物治疗病人的观察药物治疗是临床最常用 的治疗方法。护土应注意观察其疗效、副作用及 毒性反应。 如服用降压药的病人应注意血压的变化及安全问 题; 应用止痛药应注意病人疼痛的规律和性质，用药 后的效果;如果药物具有成瘾性还应注意使用的间 隔时间等。有些止痛药可能会导致恶心、呕吐、 出汗、瘙痒甚至呼吸抑制;神经阻滞方法可能会导 致神经阻滞、局部血肿及气胸等并发症;某些物理 疗法若操作不当可能会导致局部的冻伤或烫伤等。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身 肌肉松弛，各生理反应反射消失，大 小便失禁。
2020/4/20
4、病情观察的内容——瞳孔
二、瞳孔的观察
观察瞳孔时要注意其大小、形 状，对称性、对光反应及边缘 是否整齐。在自然光下，正常 直径2-5mm，调节反射两侧相 等。
◆瞳孔缩小:病理情况下，瞳孔 直径小于2mm称为瞳孔缩小， 小于1mm称为针尖样瞳孔
这四种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面 容、满月面容、脱水面容以及面具面容等。
2020/4/20
1、病情观察的内容——一般情况
四、体位：临床常见体位有:自主体位、被动休位、强迫体位。不同的疾病可使病人采取不同的体位， 有时对某些疾病的诊断具有一定意义。 如:昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整或变换肢体的 位置，呈被动卧位;胆石症、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧， 坐卧不宁，病人常常采用 强迫体位。
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2、病情观察的内容——生命体征
一、体温不升多见于大出血休克病人;体温过高排除感染因素外，应考虑是否因中暑所致;
常见热 型 稽留热
弛张热
体温特点
体温持续在39 ~ 40℃左右，达数天或数周，24小时波 动范围不超过1℃。 体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低 时仍高于正常水平。
呼吸运动浅促而带有弹性
深浅不规则呼吸 深浅不规则的方式进行呼吸
多见于胸膜炎，胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部 剧烈扭伤，颈胸椎疾病引起疼痛者。
多见于周围循环衰竭、脑膜炎或各种因素引起 的意识丧失。
叹息式呼吸
呈叹息状
多见于神经质、过度疲劳等患者，有时亦可见 于周围循环
蝉鸣式呼吸
在吸气时发出高音调啼鸣声。吸气时患者的肋间及上 会厌部发生部分阻塞时 腹部软组织内陷。
一、一般情况观察 二、生命体征观察 三、意识状态观察 四、瞳孔的观察 五、心理状态的观察 六、特殊检查和药物治疗的观察 七、其他方面的观察
2020/4/20
1、病情观察的内容——一般情况
姿势与 步态
体位
皮肤与 黏膜
一般情 况的观
察
面容与 表情
饮食与 营养状
态
发育与 体型
2020/4/20
1、病情观察的内容——一般情况
性疾病，如肺炎球菌肺炎的病人。
②慢性病容:表现为面色答白或灰略，面容做体， 目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病， 如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等病人
③二尖瓣面容:表现为双颊系列紫红，口唇发维， 一般见于风湿性心脏病病人。
④贫血面容:表现为面色卷白，唇舌及结膜色说， 类物疲意之力。见于各种类型的贫血病人。除了以
中枢神经系统 循环系统监测 呼吸系统监测
肾功能监测 体温监测
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一、危重症病人的护理——病情监测
一、中枢神经系统监测 包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑 死亡的判定等。 二、循环系统监测 包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动 脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。 三、呼吸系统监测 包括呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、无效腔量、血氧饱和度，呼气压力测定、肺 胸顺应性监测;痰液的性质、量、痰培养的结果;血气分析。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解 其各项指标的正常值及其意义。 四、肾功能监测 肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及 细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓 度，血、尿的尿素氮，血尿肌酐、血肌酐清除率测定等。 五、体温监测 是一 项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当 代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终病人体温反而下降
性，应答错乱，可有错觉、幻觉兴奋躁动、精神错乱、谵语等表 3. 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒，一旦刺激停
止，立即又进入沉睡状态
2020/4/20
3、病情观察的内容——意识状态
4、昏迷：是最严重的意识障碍，根 据昏迷程度可分为浅昏迷和深昏迷。
浅昏迷：病人的随意运动消失，对周 围事物声音强光刺激均无反应，仅对 强刺激又痛苦表情或动作，各生理反 射存在，大小便潴留或失禁。
常见病
常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
常见于败血症、风湿热、化脓 性疾病等。
间歇热
不规则 热
体温骤然升高至 39℃以上，持续数小时或更长， 然后 常见于疟疾等 下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高， 并反复发作，即高热期和无热期交替出现。
发热无一规律，且持续时间不定
常见于流行性感冒，癌性发热。
的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡 2. 意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯
要求护士做到五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录”。
2020/4/20
病情观察的方法
视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊及 可通过医生、家属、亲友的交流， 床边和书面交班、阅读病例、检验 报告，会诊报告及其他相关资料， 获取有关的病情信息，达到对病人 疾病全面、细致观察的目的。
2020/4/20
病情观察的内容
或消失
如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经
死亡。
2020/4/20
5、病情观察的内容——心理状态
病人的心理状态 应从病人对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和 住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状 态、感知情况等是否处于正常状态，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为 异常等情况及有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。
2020/4/20
2、病情观察的内容——生命体征
二、脉搏
A.节律异常
◆间歇脉:二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 ◆脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”:心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。 常见于心房纤颤的病人。
B. 强弱异常
洪脉:脉搏强而大，如发热。 细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现，见于心肌损害 奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。
鼾音式呼吸
患者呼吸期间可闻及大水泡音
多见于昏迷或咳嗽反射无力者
点头式呼吸 潮式呼吸
在吸气时下颏向上移动，而在呼气时下颏重返原位， 多见于垂危患者 类似点头样
交替出现的阵发性的急促深呼吸及此后出现的一 段呼 多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、
吸暂停
颅内压增高、巴比妥类药物中毒
2020/4/20
3、病情观察的内容——意识状态
2020/4/20
2、病情观察的内容——生命体征
三、心率 心率(HR) :成人60-100次/分。窦性心率< 60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时。异 常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等；HR> 100次/分，常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 四、血氧饱和度正常值：96%-100%，低于90%时常提示低氧血症。 五、正常成人呼吸频率：16-20次/min，气促（超过24次），过缓（低于12次），正常吸呼 比1:1.5-2，吸呼比的变化反应肺的通气与换气功能。
2020/4/20
二、危重症病人的护理—保持呼吸道通畅
清醒病人应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部、翻 身，以助分泌物咳出。 昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸 道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚 至窒息，故应使病人头偏向一侧， 及时吸出呼吸 道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训 练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、 坠积性肺炎及肺不张等。
◆瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm。
异常瞳孔
常见病
双侧瞳孔缩小 有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等期。
双侧瞳孔散大 颅内压增高颅脑损伤及濒死状态;
单侧瞳孔散大、 同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生 固定
两侧瞳孔不等 有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 大
对光反射迟钝 常见于昏迷患者瞳孔散大、固定、对光反射消失:
危重症患者 的护理
肿瘤内科——李云琼
定义：生命体征不稳定，病情变化快，两 个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰 竭病情发展可能会危及到病人生命。
特点：①病情严重②病情变化快，随时可 能出现危及生命的征象。
什么是危重患者？
护士应具备的条件
危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为 安，反之，即可发生生命危险。 因此在护理和抢救的过程中，要求护士必须准确掌握吸痰，吸氧，心肺复苏、洗 胃、除颤等基本抢救技术，以及准确及时进行病情观察和评估的技能。
2020/4/20
1、病情观察的内容——一般情况
三、面容与表情 ：疾病及情绪变化可引起 面容与表情的变化。一般情况下，健康的 人表情自然、大方，神态安逸。患病后， 通常可表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等 面容与表情。某些疾病发展到一定程度时， 可出现特征性的面容与表情。
临床上常见的典型面容包括: ①急性病容:表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急 促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，一般见于 急性感染
五、姿势与步态：患病时可以出现特殊的姿势，如腹痛时病人常捧腹而行，腰部扭伤身体的活动度 受限，病人保持特定的姿势。步态，常见的异常步态有:蹒跚步态(鸭步)、醉酒步态、共济失调步态、 慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行等。
六、皮肤与黏膜：主要应观察其颜色、 温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊 肿，压疮等情况。如如贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、 面颊、鼻尖等部位发绀;热性病、皮肤发红;休克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤 弹性差;心源性水肿，可表现为下肢和全身水肿;肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿，体型消瘦、长 期卧床，大小便失禁，瘫痪者应注意压疮情况。
2020/4/20
6、病情观察的内容——特殊检查及药物治疗
1.特殊检查和治疗后的观察在临床实际工作中，会对未明确诊断的病人，进行一些常规和特殊 专科检查， 如冠状动脉造影、胆囊造影、胃镜、腹腔镜检查、腰穿、胸穿、腹穿和骨穿等。这些检查均 会对病人产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉， 防止并发症的发生。 由于治疗的需要，病人可能应用引流，详见引流管护理常规。 锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意有无胸闷或呼吸困难; 吸氧病人观察缺氧症状有无改善等。
一、发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 二、饮食与营养状态：注意观察病人的食欲、食量、 进食后反应、饮食 习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、 弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等 综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是 判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。
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7、病情观察的内容——其他方面
除了以上观察内容，还应注意观察病人的睡眠情况，以及病人自理能力（ADL），根据患者病 情变化进行动态评估。
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危重症病人的护理
一、危重症病 人的病情监测
二、保持呼吸 道通畅
三、加强临床 基础护理
四、心理护理
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一、危重症病人的护理——病情监测
2020/4/20
异常呼吸类病型 情特点观察的内容——生命体常征见疾的病 观察
哮喘性呼吸
呼气时间较吸气时间明显延长，并有哮鸣，心源性哮 发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有阻塞者
喘是哮喘性呼吸困难的一种， 以左心室病变引起者为
多，端坐呼吸，呼吸困难常在夜间及劳累后出现，可
持续数分钟到数小时之久
紧促式呼吸
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6、病情观察的内容——特殊检查及药物治疗
2.特殊药物治疗病人的观察药物治疗是临床最常用 的治疗方法。护土应注意观察其疗效、副作用及 毒性反应。 如服用降压药的病人应注意血压的变化及安全问 题; 应用止痛药应注意病人疼痛的规律和性质，用药 后的效果;如果药物具有成瘾性还应注意使用的间 隔时间等。有些止痛药可能会导致恶心、呕吐、 出汗、瘙痒甚至呼吸抑制;神经阻滞方法可能会导 致神经阻滞、局部血肿及气胸等并发症;某些物理 疗法若操作不当可能会导致局部的冻伤或烫伤等。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身 肌肉松弛，各生理反应反射消失，大 小便失禁。
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4、病情观察的内容——瞳孔
二、瞳孔的观察
观察瞳孔时要注意其大小、形 状，对称性、对光反应及边缘 是否整齐。在自然光下，正常 直径2-5mm，调节反射两侧相 等。
◆瞳孔缩小:病理情况下，瞳孔 直径小于2mm称为瞳孔缩小， 小于1mm称为针尖样瞳孔
这四种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面 容、满月面容、脱水面容以及面具面容等。
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1、病情观察的内容——一般情况
四、体位：临床常见体位有:自主体位、被动休位、强迫体位。不同的疾病可使病人采取不同的体位， 有时对某些疾病的诊断具有一定意义。 如:昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整或变换肢体的 位置，呈被动卧位;胆石症、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧， 坐卧不宁，病人常常采用 强迫体位。
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2、病情观察的内容——生命体征
一、体温不升多见于大出血休克病人;体温过高排除感染因素外，应考虑是否因中暑所致;
常见热 型 稽留热
弛张热
体温特点
体温持续在39 ~ 40℃左右，达数天或数周，24小时波 动范围不超过1℃。 体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低 时仍高于正常水平。
呼吸运动浅促而带有弹性
深浅不规则呼吸 深浅不规则的方式进行呼吸
多见于胸膜炎，胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部 剧烈扭伤，颈胸椎疾病引起疼痛者。
多见于周围循环衰竭、脑膜炎或各种因素引起 的意识丧失。
叹息式呼吸
呈叹息状
多见于神经质、过度疲劳等患者，有时亦可见 于周围循环
蝉鸣式呼吸
在吸气时发出高音调啼鸣声。吸气时患者的肋间及上 会厌部发生部分阻塞时 腹部软组织内陷。
一、一般情况观察 二、生命体征观察 三、意识状态观察 四、瞳孔的观察 五、心理状态的观察 六、特殊检查和药物治疗的观察 七、其他方面的观察
2020/4/20
1、病情观察的内容——一般情况
姿势与 步态
体位
皮肤与 黏膜
一般情 况的观
察
面容与 表情
饮食与 营养状
态
发育与 体型
2020/4/20
1、病情观察的内容——一般情况
性疾病，如肺炎球菌肺炎的病人。
②慢性病容:表现为面色答白或灰略，面容做体， 目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病， 如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等病人
③二尖瓣面容:表现为双颊系列紫红，口唇发维， 一般见于风湿性心脏病病人。
④贫血面容:表现为面色卷白，唇舌及结膜色说， 类物疲意之力。见于各种类型的贫血病人。除了以
中枢神经系统 循环系统监测 呼吸系统监测
肾功能监测 体温监测
2020/4/20
一、危重症病人的护理——病情监测
一、中枢神经系统监测 包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑 死亡的判定等。 二、循环系统监测 包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动 脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。 三、呼吸系统监测 包括呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、无效腔量、血氧饱和度，呼气压力测定、肺 胸顺应性监测;痰液的性质、量、痰培养的结果;血气分析。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解 其各项指标的正常值及其意义。 四、肾功能监测 肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及 细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓 度，血、尿的尿素氮，血尿肌酐、血肌酐清除率测定等。 五、体温监测 是一 项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当 代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终病人体温反而下降
性，应答错乱，可有错觉、幻觉兴奋躁动、精神错乱、谵语等表 3. 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒，一旦刺激停
止，立即又进入沉睡状态
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3、病情观察的内容——意识状态
4、昏迷：是最严重的意识障碍，根 据昏迷程度可分为浅昏迷和深昏迷。
浅昏迷：病人的随意运动消失，对周 围事物声音强光刺激均无反应，仅对 强刺激又痛苦表情或动作，各生理反 射存在，大小便潴留或失禁。
常见病
常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
常见于败血症、风湿热、化脓 性疾病等。
间歇热
不规则 热
体温骤然升高至 39℃以上，持续数小时或更长， 然后 常见于疟疾等 下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高， 并反复发作，即高热期和无热期交替出现。
发热无一规律，且持续时间不定
常见于流行性感冒，癌性发热。