三甲医院评审方法及迎评策略课件
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死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是 评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、 制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提 出相应的整改方案
3、现场抽问/ 考：制度、职责、专业理论、操作 1）要求人人必须掌握和过关 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利
用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3）培训、练习：操作 4）考核：提问、笔试、技能
4、问卷调查：满意度、意见、建议
1）工作人员平时加强与病人联系、沟通 2）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：病人及家属、 护士长、住院总医师
必须参加，必要时科室主任
内容：①听取病人及家属对医院、科室的意见、建议
②介绍：医院、科室优势；制度、要求； ③健康讲座：
一、临床检验组检查人员及安排
提供所有检验项目和参加 室间质评检验项目一览表
抽取近2年新开展的项目2项， 按4.16.1.4的评审要点检查
1.开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目 查合作协议，合作单位资质，质量保证文件） 2.项目开展的地点（实验室），重复开展情况
是否常规开展室内质控 未参加室间质评项目的替代评估方案
随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决 定）
2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的危急值报告登记资料。
收费是否 符合要求
TAT TAT公示 报告单格式
量值溯源 相关仪器校准验证 相关仪器分析性能评估 方法学确认 结果可比性
室间质评 室内质控
失控处理记 录
SOP 试剂证书、出入库登记 相关仪器操作卡、标识
相关仪器的档案（包括 说明书、校准、维护、 维修、保养记录等）
2.危急值登记与报告
查危急值报告制度和流程 与临床讨论及征求临床意见记录
科室做到：各尽其能、各尽其职、 各尽其力、各尽其责。
二、从评审的方法
1、访谈：医院领导、部门负责人、医 院员工、病人及家属等。
交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方 法、统一技巧
2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录
有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。
等级医院评审与实验室认可的关系
• ISO15189认可。————是自愿行为。 体现临床实验室管理过程中的过程控制，是临床实验室管理
体系建立和完善的必要过程。是临床实验室综合管理的能 力体现和验证。 • 等级医院评审—————是强制性行为。 • 是国家对临床实验室综合管理的标准要求，体现相应等级 医院必须满足的条件。是对相应等级医院的基本要求。
2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参 照《卫生部2011版三甲医院评审标准》，按《安徽省 实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
二、时间安排
3、第三天上午：补缺补差，按照标 准完成全部检查项目。 4、第三天下午：汇总检查情况，并
进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容、方法和要求
内容： 1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款 方法： 参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《安徽省实施细则》中的评审方法
，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成 所有检查内容。 要求： 1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。(检 验组少部分条款需提供近2年资料)
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查
1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准 确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规 范统一
适应等级医院新要求 、对新的评审标准的 再认识
计划
执行
提高
行动
检查
等级医院评审新体会
PDCA循环
质量控制与 写您所做的 持续改进
危急值管理 做您所写的
等级医院评审新体会
1、PDCA循环-科室工作步骤
• 对照标准制定《科室工作制度》，组织讨论、学习，发布（ P）
• 按照《科室工作制度》开展、落实工作（D） • 科室自查《工作制度》落实情况（C） • 提出整改方案，重新梳理负责条款的完成情况，做好《科室
PDCA管理的评审模式
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
PDCA管理的评审模式
• 全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
PDC
有改进措施 落实
PDCA
第一章至第六章评审结果
项目类别
甲等 评审结果 医疗项目
C级
≥90% 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
核心条 款
评审方式表 达结果
医院等级
甲等医院 护理指标
乙等医院
C级
≥100% 2款
≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
工作小结》（A） • 根据自查、内审结果，做好下一个《科室工作制度》 ，组
织讨论、学习，发布（P）
管理理念：PDCA循环
实现持续改进有成效
PD AC
PD AC
大环套小环 上升新水平
改进 A 检查 C 实施 D 计划 P
千里之行，始于足下 PDCA只有起点、没有终点
2、等级医院评审后改进措施
质量控制 危急值管理
项目，或同意不设置的项目。
评审结果表达的方式
A
B
C
D
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合 “Ｃ-合格”档的要求，
PDCA管理的评审模式
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起 草工作，2011年3月北京地区18家三 级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发 布了【关于印发《三级综合医院评审 标准2011年版》的通知（卫医管发〔 2011〕33号
特点
PDCA管理的评审模式
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
在LIS系统获取危急值报告
现场抽查2人了解对危急值报 告和范围的熟悉程度
查检验科危急值登记报告本 （结果复检、病人信息、电话报告时间、报 告人、临床接电话人、报告失败处理、第二 次报告时间间隔、是否补发正式报告等）
追踪临床科室对对应 危急值报告的应答和 处理（重点查登记）
七、备注
追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容 需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准
持续改进之用。 • 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升： 检查、提出问题、制定措施、实施、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证
强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全 的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找 出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院 改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使 医院不断追求卓越和发展。
三甲方法及迎评策略
等级医院评审模式
医院等级评审的目标： • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范
化、系统化、标准化； • 以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后
原地运动，照旧如旧。 • 现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量
管理的螺旋式上升，逐步提高。
PDCA循环
准入、登记、使用、毁损、质量跟 踪
4）仪器设备：
准入、使用人员资格、使用情况登 记、维护保养记录、责任人
5）计量器材：
定期监测、调试，如血压计、体温 计
6）建立和完善：
规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全
不良事件报告制度与报告程序等
操作规范和常规 抢救预案（5衰） 危急重症的处理方案 意外应急预案 不同岗位人员职责 上墙、纸质版（方便使用）。
2、合理配置、工作人员 能级与级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
人员
3、根据医院特点、 人员结构体系、岗位设置
5、在职继续教育 专项技能培训
4、绩效考核制度
全员参与，统一并强化认识
等级评审对医院来说是头等大事。关系
到医院的声誉和生死存亡。
对医院：医院等级评审是对医院综合实力
的全面衡量，借此机会进行全面的自我提 升。
1、临床检验检查组由1人组成，检查时 间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实 验室及被追踪到的相关临床科室和职能 部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅 各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和 记录表单。检查过程中重点了解文件的规范性、可操 作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质 量体系文件的理解和掌握情况。
合计
节条
6
31
8
33
10 25 27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的
护理管理组织体系
科室管理体系的建立
组织体系
分层级管理
百度文库
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 科室常规、专科、制度
人员知晓情况
科室各种记录，签字等
护理安全管理
意外情况 应急预案 应急管理体系
质量与 安全管理体系
分析改进 医疗风险
防范措施
2、主动报告记录科室不良事件
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
安全警示：过道、卫生间、玻璃门
药品、物品放置：
毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装 放置，醒目标识
无菌物品放置：离地20cm;按效期顺 序放置
抢救物品：
2）人员：
资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等） 送出去（学习、进修）；请进来（办班） 内部培训认证
比例、数量：控制收病人在编制床数内
3）医用耗材：
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与
输血科
1、注重分析前质量控制 2、落实质控制度和措施的执行
1、危急值网报 2、危急值网报、电话双报
1、输血管理科 2、临床输血技术科
3、写您所做的 做您所写的
(1)做不到的别写：切合实际地写
(2)写了就要做到：落实最重要 (3)做到必然有痕迹：记录可简单、要真实
写出 要做的
做到 所写的
记录 所做的
• 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的 要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
意义
持续改进 A
A档
B
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
标准条款性质（对应PDCA）
D 不合格
C 合格 B 良好
A 优秀
评审方式表 达结果
有制度且能 有效执行
PD 仅有制度或规 章或流程
P或全无
有监管有检 查结果
3、现场抽问/ 考：制度、职责、专业理论、操作 1）要求人人必须掌握和过关 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利
用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3）培训、练习：操作 4）考核：提问、笔试、技能
4、问卷调查：满意度、意见、建议
1）工作人员平时加强与病人联系、沟通 2）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：病人及家属、 护士长、住院总医师
必须参加，必要时科室主任
内容：①听取病人及家属对医院、科室的意见、建议
②介绍：医院、科室优势；制度、要求； ③健康讲座：
一、临床检验组检查人员及安排
提供所有检验项目和参加 室间质评检验项目一览表
抽取近2年新开展的项目2项， 按4.16.1.4的评审要点检查
1.开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目 查合作协议，合作单位资质，质量保证文件） 2.项目开展的地点（实验室），重复开展情况
是否常规开展室内质控 未参加室间质评项目的替代评估方案
随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决 定）
2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的危急值报告登记资料。
收费是否 符合要求
TAT TAT公示 报告单格式
量值溯源 相关仪器校准验证 相关仪器分析性能评估 方法学确认 结果可比性
室间质评 室内质控
失控处理记 录
SOP 试剂证书、出入库登记 相关仪器操作卡、标识
相关仪器的档案（包括 说明书、校准、维护、 维修、保养记录等）
2.危急值登记与报告
查危急值报告制度和流程 与临床讨论及征求临床意见记录
科室做到：各尽其能、各尽其职、 各尽其力、各尽其责。
二、从评审的方法
1、访谈：医院领导、部门负责人、医 院员工、病人及家属等。
交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方 法、统一技巧
2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录
有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。
等级医院评审与实验室认可的关系
• ISO15189认可。————是自愿行为。 体现临床实验室管理过程中的过程控制，是临床实验室管理
体系建立和完善的必要过程。是临床实验室综合管理的能 力体现和验证。 • 等级医院评审—————是强制性行为。 • 是国家对临床实验室综合管理的标准要求，体现相应等级 医院必须满足的条件。是对相应等级医院的基本要求。
2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参 照《卫生部2011版三甲医院评审标准》，按《安徽省 实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。
二、时间安排
3、第三天上午：补缺补差，按照标 准完成全部检查项目。 4、第三天下午：汇总检查情况，并
进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容、方法和要求
内容： 1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款 方法： 参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《安徽省实施细则》中的评审方法
，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成 所有检查内容。 要求： 1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。(检 验组少部分条款需提供近2年资料)
2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查
1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准 确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规 范统一
适应等级医院新要求 、对新的评审标准的 再认识
计划
执行
提高
行动
检查
等级医院评审新体会
PDCA循环
质量控制与 写您所做的 持续改进
危急值管理 做您所写的
等级医院评审新体会
1、PDCA循环-科室工作步骤
• 对照标准制定《科室工作制度》，组织讨论、学习，发布（ P）
• 按照《科室工作制度》开展、落实工作（D） • 科室自查《工作制度》落实情况（C） • 提出整改方案，重新梳理负责条款的完成情况，做好《科室
PDCA管理的评审模式
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
PDCA管理的评审模式
• 全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
PDC
有改进措施 落实
PDCA
第一章至第六章评审结果
项目类别
甲等 评审结果 医疗项目
C级
≥90% 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
核心条 款
评审方式表 达结果
医院等级
甲等医院 护理指标
乙等医院
C级
≥100% 2款
≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
工作小结》（A） • 根据自查、内审结果，做好下一个《科室工作制度》 ，组
织讨论、学习，发布（P）
管理理念：PDCA循环
实现持续改进有成效
PD AC
PD AC
大环套小环 上升新水平
改进 A 检查 C 实施 D 计划 P
千里之行，始于足下 PDCA只有起点、没有终点
2、等级医院评审后改进措施
质量控制 危急值管理
项目，或同意不设置的项目。
评审结果表达的方式
A
B
C
D
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合 “Ｃ-合格”档的要求，
PDCA管理的评审模式
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起 草工作，2011年3月北京地区18家三 级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发 布了【关于印发《三级综合医院评审 标准2011年版》的通知（卫医管发〔 2011〕33号
特点
PDCA管理的评审模式
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
在LIS系统获取危急值报告
现场抽查2人了解对危急值报 告和范围的熟悉程度
查检验科危急值登记报告本 （结果复检、病人信息、电话报告时间、报 告人、临床接电话人、报告失败处理、第二 次报告时间间隔、是否补发正式报告等）
追踪临床科室对对应 危急值报告的应答和 处理（重点查登记）
七、备注
追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容 需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准
持续改进之用。 • 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升： 检查、提出问题、制定措施、实施、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证
强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全 的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找 出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院 改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使 医院不断追求卓越和发展。
三甲方法及迎评策略
等级医院评审模式
医院等级评审的目标： • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范
化、系统化、标准化； • 以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后
原地运动，照旧如旧。 • 现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量
管理的螺旋式上升，逐步提高。
PDCA循环
准入、登记、使用、毁损、质量跟 踪
4）仪器设备：
准入、使用人员资格、使用情况登 记、维护保养记录、责任人
5）计量器材：
定期监测、调试，如血压计、体温 计
6）建立和完善：
规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全
不良事件报告制度与报告程序等
操作规范和常规 抢救预案（5衰） 危急重症的处理方案 意外应急预案 不同岗位人员职责 上墙、纸质版（方便使用）。
2、合理配置、工作人员 能级与级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
人员
3、根据医院特点、 人员结构体系、岗位设置
5、在职继续教育 专项技能培训
4、绩效考核制度
全员参与，统一并强化认识
等级评审对医院来说是头等大事。关系
到医院的声誉和生死存亡。
对医院：医院等级评审是对医院综合实力
的全面衡量，借此机会进行全面的自我提 升。
1、临床检验检查组由1人组成，检查时 间为二天半。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实 验室及被追踪到的相关临床科室和职能 部门。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅 各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和 记录表单。检查过程中重点了解文件的规范性、可操 作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质 量体系文件的理解和掌握情况。
合计
节条
6
31
8
33
10 25 27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的
护理管理组织体系
科室管理体系的建立
组织体系
分层级管理
百度文库
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 科室常规、专科、制度
人员知晓情况
科室各种记录，签字等
护理安全管理
意外情况 应急预案 应急管理体系
质量与 安全管理体系
分析改进 医疗风险
防范措施
2、主动报告记录科室不良事件
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
安全警示：过道、卫生间、玻璃门
药品、物品放置：
毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装 放置，醒目标识
无菌物品放置：离地20cm;按效期顺 序放置
抢救物品：
2）人员：
资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等） 送出去（学习、进修）；请进来（办班） 内部培训认证
比例、数量：控制收病人在编制床数内
3）医用耗材：
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与
输血科
1、注重分析前质量控制 2、落实质控制度和措施的执行
1、危急值网报 2、危急值网报、电话双报
1、输血管理科 2、临床输血技术科
3、写您所做的 做您所写的
(1)做不到的别写：切合实际地写
(2)写了就要做到：落实最重要 (3)做到必然有痕迹：记录可简单、要真实
写出 要做的
做到 所写的
记录 所做的
• 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的 要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
意义
持续改进 A
A档
B
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
标准条款性质（对应PDCA）
D 不合格
C 合格 B 良好
A 优秀
评审方式表 达结果
有制度且能 有效执行
PD 仅有制度或规 章或流程
P或全无
有监管有检 查结果