血管性血友病

发病率
vWD的发病率各国报道不一
一般认为在遗传性出血性疾病中，vWD仅次于A型血友病居第二位 英国约为4／10万，瑞士为7／10万，瑞典则最高，达到10／10万 目前我国尚缺乏vWD的流行病学资料
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初诊年龄较大，平均初诊年龄为16.5岁
许多vWＤ患者在多家医院反复多次就诊．最后方诊断为vWD 误诊率较高
结构
vWD的定义、分型、临床表现
vWF的合成、代谢、生理功能
vWD的鉴别诊断、特异性诊断、分型诊断
vWD的治疗 病例
定义
血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）
是临床上常见的一种遗传性出血性疾病， 其发病机制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor， vWF）基因突变，导致血浆vWF数量减少或质量异常。
初筛试验
排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他出血性疾病
诊断
血管性血友病
血小板数量减少
（脾亢、再障、ITP）
PT
不受影响
APTT
延长
出血时间
延长
血小板计数
不受影响
不受影响
不受影响
延长
降低
血小板计数降低
凝血因子缺乏
（晚期肝功能衰竭、DIC）
延长
延长
延长
降低
各项反应凝血指 标均延长凝血因 子活性减低
A型血友病
瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(RIPA)
(瑞斯托霉素浓度可调节)
低浓度（0.2-0.7mg/ml）瑞斯托霉素时出现高血 小板聚集表明vWF与血小板结合能力增强 2A型
2B型 （经过网状内皮系统时清除增多，
常伴有血小板计数减少）
鉴别诊断试验
血小板型vWD
2B型vWD
血小板膜糖蛋白GPIb链突变,导致与VWF结合能力增强 鉴别：分离患者血小板，与正常血浆混合后，也能被低浓度
TBIL）21. 2 μmol/L，直接胆红素（DBIL）12.7μmol/L，间接胆红素(
IBIL ) 8.5μmol/L。活化的部分凝血活酶时间（APTT ) 29 秒（对照34秒） ，凝血酶原时间（PT）12秒（对照13秒），凝血酶时间（TT）13秒（对 照12秒）。纤维蛋白3.15g/L ( 2.0~4.0g/L）。3P 试验阴性，出血时间11分
血流剪切力
球形多聚大分子
BLOOD
局部线性化
WPB
vWF--多态性
SNP 160种
SNP与vWD分型
1型 对ADAMTS13的易感性增强，清除增强
2B型 vWF与GPIb结合增加， 复合物清除增多
2M型 vWF与GPIb结合降低 多聚体形式正常 由于vWD基因突变的复杂性，目前在vWD
2N型 vWF对FⅧ亲和力↓
2%~5%
5%~20%
中型
轻型
20%~50%
亚临床型
(3)病因和发病机制 X连锁隐性遗传（女性传递,携带者；男性发病） 基因缺陷导致Ⅷ含量减少。
1993年，发现重型ＡＨＧ具有包括内含子22的大
片段基因倒位，现已证实40%重型ＡＨＧ与这一 基因倒位有关。
（4）诊断 家族史 出血表现 体格检查 实验室检查：出、凝血实验 凝血因子测定
血管性血友病
（von Willebrand Disease,vWD ）
朱兵兵
血友病
是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病.患病率
5~10/100000
血友病甲：凝血因子Ⅷ（又称抗血友病球蛋白，ＡＨＧ） 缺乏症，X连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。 血友病乙：因子Ⅸ（又称血浆凝血活酶成分）缺乏症，性联 隐性遗传。 血友病丙：因子Ⅺ（又称血浆凝血活酶前质）缺乏症，常染 色体隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。 以HA最多见，患病率是HB的4~6倍
2M型：对血小板膜GPⅠb亲和性下降，vWF多聚体分析正常
2N型：vWF对因子Ⅷ亲和力明显降低（FVIII降低）
分型诊断试验
vWF多聚体分析 正常 （待测血浆1:20稀释进行1.6%垂直式不连续琼脂糖凝胶电泳→ 将蛋白转 2M型
至PVDF膜→ HRP-兔抗人vWFIgG封闭→ 化学发光分析） 高/中分子量vWF多聚体缺乏 2A/B型?
（一）血友病甲（AHG） Ⅷ缺乏
（1）临床表现
性别：男性
（1/5000 male birth）
起病年龄：1~2 岁多见 家族史：有或无，７０％有家族史。 症状：未发生出血时与常人一样，轻微损伤后长 时间出血，甚至致命。
甚至“自发性出血”。
多为肌肉、关节腔出血，极少见皮肤出血。
（2）实验室检查
血ＲＴ：Ｎ，出血过多时：贫血。 典型病例：凝血时间 （APTT） （筛查实验 ） Ⅷ:C : （确诊检查） 2% 重型
易于标化
vWF: RCo
操作复杂费时 血小板来源明确（正常人血小板） 易受血小板试剂的影响 同时反映vWF数量和质量异常 瑞斯托霉素为固定值，2B型vWD可能被漏诊 检测方便，易于标化
vWF: CBA
与胶原结合，
对2型中的亚型鉴定需结合其他方法
反映体内初始凝血机制
特异性诊断试验
试验
vWF: Ag vWF: RCo
1型
↓ ↓
2A型
↓ ↓↓↓
2B型
稍↓ 稍↓
3型
缺如 缺如
vWF: CBA
↓
↓
稍↓
缺如பைடு நூலகம்
分型诊断试验
vWF: Ag vWF: RCo
正常或↓ ↓↓
不能排除vWD 怀疑2型vWD
2型：vWF质的异常，但含量正常
2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚体 2B型：对血小板膜GPⅠb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏
不受影响
延长
不受影响
不受影响
相似点：FVIII均降低
2N型vWD
鉴别点：A型血友病是X染色体隐性遗传病，可做基因检测和家谱分析
vWD特异性诊断试验
血浆VwF抗原（VwF ：Ag）
血浆VwF瑞斯托霉素辅因子活性（VwF ：RCo）
vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA)
①血浆vWF抗原检测(vWFAg)
+
GPIb（血小板） 速率加快 血小板聚集
②瑞斯托霉素辅因子活性测定(VWF:RCo)
瑞斯托霉素
终浓度为1．25 mg／ml
vWF
贫血小板血浆(PPP)：
+
GPIb（血小板）
正常人洗涤血小板: 加等体积2％甲醛4℃放置18h 4000 r／min，离心10 min，去上清 TBS-EDTA洗涤3次，调成浓度为2×108/ml 0.2mL
有明显的家族史
病例
实验室检查：红细胞（RBC）1.36×1012/L ，血红蛋白（Hb）40g/L， 白细胞(WBC ) 3.24×109/L，分类正常，血小板（PLT ) 184×l09/L。大、 小便常规正常。血清钠（Na）144mmol/ L 、钾（K）3.9mmol/L 、氯（CI ）112mmol/L，血糖（Glu ) 5.2 mmoll/L，血尿素氮（BUN）6.3mmol/L， 血肌酐（Cr ) 102μmol/L。肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST）37U/L，丙氨 酸转氨酶（ALT）39U/L，乳酸脱氢酶（LDH）107U/L，血总胆红素（
的诊断中不常规进行vWF基因突变检测。
2012版血管性血友病诊断与治疗中国专家共识解读
初筛试验
排除血小板数量异常、凝血功能异常等其他常见出血性疾病
特异性诊断试验 血浆vWF抗原(vWF：Ag)
血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性(vWF：RCo)
vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA) FVIII检测 分型诊断试验 vWF多聚体分析 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验(RIPA)
合成：血管内皮细胞和巨核细胞 释放： • 组成式/持续性释放---血浆基础浓度10mg/L • 调节式/刺激后释放（急性时相反应蛋白）： 压缩存储于血小板的α颗粒、血管内皮细胞的WeibelPalade小体（WPB）小体中
刺激因子：凝血酶、肾上腺素、组胺、纤维蛋白、IL-1
vWF—生理、病理过程
vWD分型
1型：vWF量的部分缺失，结构功能正常(75%)
2型：vWF质的异常，但含量正常(25%)
2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚体，导致血小板依赖性的功能减弱
2B型：对血小板膜GPⅠb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏 2M型：对血小板膜GPⅠb亲和性下降，vWF多聚体分析正常
2N型：vWF对因子Ⅷ亲和力明显降低
3型：vWF量的完全缺失，在数量、结构与功能都存在异常(<1%)
临床表现
大多数vWD患者均有不同程度的出血倾向，以皮肤黏膜型出血为主， 但在不同类型及亚型间具有高度的异质性
1型患者：出血最轻微，甚至部分患者平素并无明显出血表现，仅 在外伤或手术时因出血过多方得到重视
3型患者：出血最严重，可发生自发性关节、肌肉出血和内脏出血 2 型患者：多介于 1 型和 3 型之间，其中又以 2N 型出血较明显，临 床上类似血友病A
患者血标本3000r／min离心15min， 0．05 ml
以正常人混合血浆的vWF：Rcof的活性为100％，从1：2至1：32 倍比稀释绘制
标准曲线，然后以受检标本凝聚强度值查出对应的vwF：Rc0f活性值(％)。
③vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA)
HRP
兔抗人vWF IgG
Ⅲ型胶原包被微孔板
vWF--作用
重要生理功能：
出血
血栓
FⅧ的载体
介导血小板与血管内下组织的粘附
促进血小板聚集
vWF--结构
1.FⅧ的载体：FVIII+Dˊ 2.介导血小板与血管内下组织的粘附：胶原+A3
3.促进血小板聚集：血小板特异性膜受体GPIbα+A1 4. 金属蛋白酶ADAMTS13+A2
vWF-合成、代谢过程
治疗
非替代治疗--明显改善止血功能 1-去氨基-8-D精氨酸加压素（Ⅰ型） 抗纤溶药物 雌激素治疗
替代治疗（Ⅱ型 Ⅲ型）
） 输注含有vWF-FVIII复合物的血液制品
病例
连某某，女，14岁，学生。因阴道流血17天，头晕，心悸7天人院。 患者末次月经于人院前17天来潮，初起时出血量似平常月经量，后来 逐渐增多，每日需用卫生巾5~10多片不等，经血中有大量血块，色暗红
30秒。因子Ⅷ活性（Ⅷ：C）为97% （对照133％士35% ) , von Willebran
因子抗原浓度为48.1%（对照94.1％土32.5%）。血小板粘附率22.7%（对 照45％土7.8%），血小板对腺着（ADP）、胶原（COLL）、肾上腺素（ EPN）、花生四烯酸（ACA）、瑞斯托霉素（RIST）聚集反应+ +、+、+
试剂盒：美国德灵vWF抗原试剂盒 试验标本：使用未稀释的患者血浆 试验仪器：SysmexCA7000 试验方法：免疫比浊法
抗vWF的单克隆抗体 包被乳胶微粒
受检血浆中的vWF
免疫反应发生凝集， 浊度改变，吸光度增加
②瑞斯托霉素辅因子活性测定(VWF:RCo)
瑞斯托霉素(负电荷)
vWF
v WF：Ag浓度降低 血小板粘附功能降低， 对瑞斯托霉素聚集率降低， 而对其他诱聚剂反应正常
、士、一（对照+ + +、+ + +、+ +、+ +、+），父母血小板粘附率分别为
的瑞斯托霉素诱导聚集
获得性vWD 患者血浆中抗vWF抗体诱发VwF清除加速 鉴别：检测抗vWF抗体
vWD的产前诊断
产前诊断意义： 推广血友病患儿的携带者检测与产前诊断，减少 vWD的发病率
产前诊断方法：在妊娠10周以后，通过采集绒毛膜绒毛而获得胎
儿组织，利用多种高度多态性标志系统来进行突变的等位基因的 跟踪，进行DNA分析，还可测定vWF Ag
女性，少年起病，以粘膜 出血为重要表现
，无伴腹痛、黑便、鼻出血、牙雌出血、咯血等，无四肢关节肿痛、皮
疹或发热，按“功能性子宫出血”处理无效，近l周来仍阴道流血不止， 且伴有活动后头晕、心悸，来我院疑“血友病甲”予输注新鲜全血及冷 沉淀后改善不明显而收人院。患者于3个月前初次来潮，持续5~6天，月 经量不多：l个多月前第代次来月经，持续10 天许，月经量较初潮明显增 多。 既往史：14岁以前无出血倾向或贫血史，…。 家族史：有兄妹5人，其中一弟6岁死于鼻出血不止，另两弟亦常有四 肢碰伤后癖斑或鼻出血，需输血后才止。另一姐亦经期大出血，今同时 在我院留医。父母无出血史，身体健康，非近亲结婚。 体格检查：…重度贫血貌,全身皮肤粘膜苍白，未见出血点…。
血浆中vWF PBS 1：400稀释
用1：200-1：8000梯度稀释的正常人混合血浆建立标准曲线， 然后以受检标本吸光度值查出对应的vwF：CBA活性值(％)。
试验
优点
缺点
为vWF Ag数量水平的检测，
vWF: Ag
可自动化检测，
对1型和3型vWD的诊断有着重要的意义， 功能异常的2型vWD检测通常正常或稍降低 单独的vwF：Ag对vWD分型有缺陷