临床药师在围手术期疼痛管理团队中作用

•南京大学医学院附属鼓楼医院药学部 临床药师

•自2011年研究生期间在我院疼痛科病房和门诊开展临床药师工作，学习疼痛相关知识；•2012年工作后先后在麻醉科、普外科、神经外科、泌尿外科、老年科等科室关注围手术期疼

痛管理与慢性疼痛管理中的临床药师工作。•擅长镇痛用药方案调整，镇痛药物选择，疼痛相关用药教育，各类镇痛药物不良反应管理。

谢 菡 药 师南京大学医学院

附属鼓楼医院

临床药师在围手术期疼痛管理团队中的作用

报告人：谢菡

南京大学医学院附属鼓楼医院药学部

急性疼痛

–相对短暂的持续时间 （数小时或数周）

–术后疼痛

–损伤

–疾病过程持续时间较长 (数月或数年)

通常伴随着疾病的进展或伤害

非癌症疼痛：

–关节病(类风湿、骨性关节炎、强直性脊柱炎、肩周炎等

–软组织疼痛(腰背痛、肌筋膜炎、纤维肌痛等)

慢性疼痛

短期不利影响

增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响

心血管功能

心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性

呼吸功能

手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留

骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低

心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍

睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响

慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变

术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素

术后疼痛对患者的不利影响

1 2 3 4术后镇痛缺乏相应的疼痛评估记录，患者出现疼痛主诉时，无法及时处理。

用药方案单一，患者自控镇痛（PCA）使用率低，不能实

现个体化给药。

无多学科合作的急性疼痛管理团队，给术后疼痛管理带来一定困难，镇痛药物使用重叠、超剂量使用或出现药物相互作用等现象，给患者带来风险。

临床医生对术后镇痛不足对患者造成的不良的病理生理影响认识不足，对于各类镇痛药物的用药适应症与禁忌症把握不当。

1 2 3 4患者用药知识缺乏是导致用药依从性差，疼痛不易控制的主要原因。

患者在寻求镇痛措施之前犹豫太久而延长了疼痛的时间。患者不遵医嘱用药的现象越来越严重，也是导致患者疼痛不能缓解的一个重要因素。

强化患者用药教育，提高患者用药依从性；指导患者合理，规范化用药对疼痛控制有很大的帮助。

增加术后疼痛管

理覆盖面

完善工作

模式推进建立多学科合作的疼痛管理团队：通过建立全院范围内的多学科疼痛管理团队，对多种疼痛进行全面管理。

在麻醉科开展日常工作，辐射全院

各病区疼痛联络员（医生）各病区疼

痛管理责

任护士

疼痛管理

临床药师疼痛管理组

各临床科室护理部药学部

护理部疼痛

管理小组

麻醉手术科

临床药师疼痛

管理团队

轻度疼痛

中度疼痛重度疼痛如:

腹股沟疝修补术

静脉曲张

腹腔镜手术/检查如: 髋关节置换术子宫切除术颌面外科如: 开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术

全膝、髋关节置换术

(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润

(2)NSAIDs (排除禁忌症）

(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻

滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射

(PCIA)

(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润

(2)NSAIDs(排除禁忌症)

(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)

(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润

(2)NSAIDs(排除禁忌症)

(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射

术后镇痛最常用和最理想的方法

适用于手术

后中到重度

疼痛

起效较快无镇痛盲区血药浓度

相对稳定

及时控制

爆发痛

用药个体化

满意度高

疗效与副作

用比值大

评分＜4

●继续监测●适当处理其他症状

评分≥4病人转运回病房

评分＜4评分≥42●镇静评分=3，立即停用PCIA ，紧急呼叫麻

醉科医生

●呼吸次数≤8次/分，或SPO 2<90%，立即停用PCIA ，给氧，呼唤患者深呼吸并给予疼痛

刺激（如捏耳垂），无好转呼叫麻醉科医生出现意识或呼吸抑制

●成人（选择以下一种药物使用）：

氟比洛芬酯注射液（凯纷）推荐剂量50mg/次，1-2次/日，静滴（排除禁忌症）

注射用帕瑞昔布钠（特耐）推荐剂量为40mg ，静脉注射（IV ）给药，随后视需要间隔6-12小时给予20mg 或40mg ，每天总剂量不超过80mg 。（排除禁忌症）

●儿童：曲马多1～2mg /kg ，同时给予止吐药（欧贝、胃复安等）

给予负荷剂量(成人4～5ml iv ，

儿童2～3ml iv)，观察15min •检查镇痛泵是否连接正确和通畅

•即刻行VAS （或NRS ，或面部表情，或CRIES ）评分*

●继续监测●适当处理其他症状评分＜4

●给予负荷剂量(成人4～5ml iv ，儿童2～3ml iv)，观

察15min

●呼叫APS ，增加PCIA 剂量，25%～30%评分≥4PCIA 成人： 芬太尼15～20μg /kg+欧贝8mg+地塞米松10mg ，负荷剂量4～5ml iv PCIA 儿童：芬太尼0.3～0.8μg /kg+欧贝8mg+地塞米松10mg ，负荷剂量2～3ml iv

持续背景输注2ml/h ，Bolus 剂量0.5ml ，锁定时间15min

返回病房前确保已给予负荷剂量并观察15min