临床药师在抗感染讲解

• 头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复 方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临 床治疗无效； • 血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐 做β内酰胺试验；
治疗过程中产生的耐药性
• 氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治 疗后3~4天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药； • 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导 AmpC酶的产生（100~1000倍），对有可能产诱 导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、 变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的 感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导； • 氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染； • 次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生 耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；
药机制微生物检验报告单金葡萄菌.doc； 微生物检验报告单表皮葡萄菌.doc
临床应用中存在的问题
MRSA的治疗 • 泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但 根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗 效不佳； • 利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活 性虽较高，但不宜单独使用；
耐药特性的检测
高浓度的庆大霉素：肠球菌微生物检验 报告单肠球菌.doc 氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌； β内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟功、卡 他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：AmpC酶；
临床药师的作用与地位


抗感染治疗的复杂性决定了无论是哪个专业背 景的临床工作者，都必须在补充了其它学科的 知识后，才能很好地处理感染治疗中的问题 ； 临床药师应该有信心，也有必要介入到日趋复 杂的抗感染药物治疗工作中，而一个好的临床 药师，必须具备临床医学、药学、临床微生物 学以及感染控制等多方面的知识，才能有效介 入临床治疗工作 。
ESBLs的检测和治疗



NCCLS规定：加酶抑制剂后MIC值降低 3个以 上倍比稀释度；试卡法可能漏检； 根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌 素耐药的需考虑产ESBL菌株的可能； 根据临床治疗效果进行推断：肺炎克雷伯菌败 血症；大肠埃希菌尿路感染； 经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染必须包 括一个碳青霉烯类抗生素联合一个氨基糖苷抗 生素，直到细菌药敏结果知道时。

特殊药敏试验问题
• 肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、 VanC）；HLAR • PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适 合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻 肟、曲松、万古）； • ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌
ESBLs

主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产 生； 在体外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为Ｒ、 Ｓ、Ｉ； 加入克拉维酸可使其抑菌环扩大； 临床上对β内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐 药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感； 由质粒介导,往往由普通的β内酰胺酶基因(TEM-1、 TEM-2、SHV-1)突变而来；微生物检验报告 ESBL.doc
制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分 级管理方案”； 药剂科有效实施；三线药品申请单.doc 同时要求提交药敏试验报告单，促进了病原 学检查和药敏的开展和对报告的正确引用；

医院内细菌耐药趋势调查
与感染控制科密切合作，开展相关工作； 每年向药事管理委员会提交报告； 将结果有效地应用于临床，提高临床医师对 信息的重视和应用水平；

临床药师在目标治疗中的作用
对三线药品使用的审查； 通过PASS工作站，对敏试结果引用调查； 临床会诊治疗；

药敏试验现状
临床：检测率低，正确率更低； 管理：重检测，轻应用；

怎样看药敏试验报告单
首先要关注病原学诊断
三定一结合：微生物学定性、定量和定 位分析，结合病情； 标本类型和病原菌特性； 标本留取送检过程； 分离培养方法； 微生物检验报告单木糖氧化.doc 微生物检验报告荧光假单胞菌.doc
工作体会
抗感染治疗已不是单一学科可以解决好 的问题； 药师密切与临床微生物室、感染控制科 等联系与交流； 利用ＰＡＳＳ工作站对敏试结果进行实 时跟踪和分析可促进抗菌药物的合理应 用；

正确分析检测结果
• 药敏试验方法对结果的影响； • 对结果的修正： 不可能的结果： 需修正的结果： 有可能误导的结果：微生物检验报告单 嗜麦芽.doc
体外表型与耐药机制
葡萄球菌
• 苯唑西林： MRSA；
• 头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的
MRSA，其特异性和敏感性均提高；
• D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐
C
头孢他啶、氨曲 噻肟或曲松、氯 庆大、环丙或 庆大、链霉 南、卡那、妥布、 霉素、奈替 氧氟、氯霉素、素、氯红四 四环素、氯霉素 利福平 利（VRE可 以测）） 氟喹诺酮类、磺 胺 头孢唑肟、氟喹 洛美或诺氟、 环丙、左氧、 诺酮、磺胺 磺胺 诺氟、呋喃
U
检测结果与临床疗效
• 一般来说，体外耐药到体内也耐药，体 外敏感体内不一定有效； • 体内体外不一致的影响因素： 培养条件、培养时间、产酶量、检测方 法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平 的纸片扩散法不可靠。
源自文库
引用敏试结果前
标本获取、运送、实验室工作； 病原菌的特性； 临床表现； 药物治疗史；

分析和引用敏试结果
了解各种检测方法； 识别细菌的耐药机制； 监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的 变迁； 结合药动学和药效学特性引用敏试结果；

药敏试验报告药物分组
• 非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌 和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属； • 苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺 炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌 属； • 抗菌药物的选择：A组首选试验和报告； B组首选试验选择报告；C组补充选择性 报告；D组作为补充只用于尿路感染；
肠杆菌科
铜绿不动杆菌属 葡萄球菌属
肠球菌属
A
B
氨苄青、头孢唑 啉、头孢噻吩、 庆大
美洛或替卡、哌 青霉素、苯唑 青霉素或氨 苄西林 拉、庆大、头孢 西林 他啶
万古霉素、 利奈唑 胺、 奎妈普汀/ 达福普汀
美洛、哌拉、替 头孢吡肟、哌酮、万古霉素、克 卡、阿莫西林/克 氨曲南、泰能、 林霉素、 拉、氨苄/舒巴坦、丁卡、妥布、环 阿齐或克拉或 替卡/克拉、二三 丙、左氧 红霉素、磺胺 代头孢、丁卡、 环丙、左氧、泰 能
AmpC酶



头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导 AmpC酶的产生（100~1000倍）， 对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆 菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜 绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验 以监测是否有酶的诱导； 治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用 替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替 卡西林。 可选用碳青霉烯类和四代头孢。
• 嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药 率低，临床治疗常常失败； • 邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性， 但临床治疗无效； • 产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南 体外试验可能敏感； • 产β内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何， 青霉素治疗均可能失败。 • MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感， 但临床治疗无效；
合理利用试验结果
• 药动学特性与敏试结果：用药剂量的调 整：中介、低度耐药； 药物在体内的分 布情况； • 特殊部位及特殊病原菌引起的感染； • 同类药品药效的判断； • 酶抑制剂的作用；
美 美罗培南、亚胺培南给药1g后的血药浓度与MIC的关系
β内酰胺酶抑制剂的合理应用
• 不同病原菌的不同耐药机制； • 抗菌活性：葡萄球菌的药敏没有必要加三代头 孢、氨苄西林、β内酰胺酶抑制剂复合剂等， 即使结果呈“敏感”，也不宜选用，因其疗效 不如其它品种。 • 体内药动学过程的一致性； • 合理的剂量配比； • 抗生素的酶诱导作用：亚胺培南、头孢孟多、 头孢西丁、克拉维酸等； • 药物经济学；
临床药师在抗感染 目标治疗中的作用
成都军区总医院药学部 雍小兰
经验性治疗
病原菌变迁
致病菌不明 撒大网？
药物应用 （药效学、ADR）
耐药情况复杂
经验？
WHO医院获得性感染预防控制实用指南： 任何抗生素的应用必须得到临床诊断 和已知或怀疑感染的微生物； 抗生素治疗前，必须获得细菌学检查 的合格标本，以证实治疗是合理的；
临床药师介入的工作
新药介绍（确保药品信息的公正和客观）； 抗菌药物分级管理； 院内耐药趋势调查； 建立和完善管理制度； 药敏试验报告应用监测； 临床抗感染治疗；

入院新药介绍
新药资料收集和整理； 医院药事管理委员会：新药评审； 入院新药介绍会；

医院抗菌药物分级管理
酶抑制剂的增效作用
• 对 金 葡 菌 增 效 作 用 ： MSSA 可 增 效 3 ~ 6 倍 ； MRSA和MRSCN无抗菌活性； • 大肠埃希、肺克等MIC90值可降低4-64倍； • 不明显，克拉维酸几乎无增效作用,他唑巴坦,舒 巴坦有一定的增效作用,哌拉西林/他唑巴坦的体 外 活 性 较 哌 拉 西 林 提 高 2 - 4 倍 ， MIC 值 多 在 32mg/L以上而头孢哌酮/ 舒巴坦较单用头孢哌酮 提高0-2 倍左右； • 阴沟杆菌MIC可降低4-16倍，克拉维酸的作用日 益下降，MIC值多在128mg/L以上
2000年全国489个细菌室对常见 耐药菌的检测正确率
ESBLs 63%； MSSA 74%； MRSCN 48%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌 7 %； 氨基糖苷类高水平耐药肠球菌 95 %； 产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌 35 %；
中国医药导刊:2002,4(18)
体外试验与临床疗效不一致