2020临床执业医师病例分析诊断公式

一、呼吸系统

1.慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%）

慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）

2.支气管哮喘＝反复发作性、周期性喘息＋听诊满肺哮鸣音＋过敏史＋支气管扩张剂缓解分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。

3.支气管扩张＝慢性咳嗽＋大量脓痰＋反复咯血＋X线（轨道征或卷发征）＋固定而持久的粗湿啰音

4.肺炎

①大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

②支原体肺炎＝年长儿童＋刺激性干咳＋关节痛＋抗生素无效

③支气管肺炎＝婴幼儿＋发热＋鼻翼扇动＋三凹征阳性

④金葡菌肺炎＝儿童＋高热＋胸痛＋脓血痰＋胸片片状影

⑤克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞

⑥右上肺炎、左下叶肺炎＝咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音＋根据X线判断位置

5.结核

①肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效

②结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）

③原发型肺结核＝儿童＋轻微症状＋胸片哑铃形阴影（原发综合征）

④结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）

⑤肠结核＝结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）

⑥结核性腹膜炎＝结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）

⑦肾结核＝结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏

6.肺栓塞＝呼吸困难＋咯血＋胸痛＋下肢肿胀＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症）＋窦性心动过速＋CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损

7.肺癌＝中老年人＋吸烟＋痰中血丝＋刺激性咳嗽＋消瘦+X线毛刺

8.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标

Ⅰ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2正常→重症肺炎诱发（急性）

Ⅱ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg→慢阻肺诱发（慢性）

9.胸腔积液＝胸膜性胸痛＋X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）＋呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音

10.血胸和气胸

①血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影

②气胸＝胸外伤史＋呼吸音减弱/消失

闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱

张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

11.脓胸＝胸腔积液表现＋高热＋胸腔穿刺见脓性液

12.肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）

二、心血管系统

1.心衰→左肺右体

①慢性左心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）

②慢性右心衰竭＝长期心脏病史＋心排量减低＋体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）

③慢性全心衰竭＝慢性左心衰竭＋慢性右心衰竭

④急性左心衰＝心脏病史＋急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）

⑤心功能分级

1）NYHA分级（单纯心衰）：I无II轻III明显，IV级不动也困难

2）Killip分级（急性心梗）：I无II啰半，III肿IV休克

2.心律失常

①房颤＝心律绝对不等＋脉短绌＋f波＋第一心音强弱不等

②室上速＝阵发性心慌＋突发突止＋ECG（逆行P波，心率160～250次/分）

③室速＝突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波形＋心室夺获＋室性融合波

④室早＝提早出现宽大畸形的QRS波形

⑤一度房室传道阻滞＝PR间期＞0.2s＋PR间期恒定＋RR恒定

⑥二度Ⅰ型房室传道阻滞＝PR进行性延长，最常见房室传道比例3：2或5：4

⑦二度Ⅱ型房室传道阻滞＝PR间期恒定，房室传导比例3：1或4：1

⑧三度房室传道阻滞＝RR恒定＋P波与QRS波无关＋大炮音+心率40-60次/分

3.冠心病＝中老年人＋阵发性胸骨后疼痛

①心绞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息/硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移

稳定型：发病稳定，常与劳累有关

不稳定型：既往有胸骨疼痛病史，现在疼痛次数增加，程度加重

②心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息/硝酸甘油不缓解＋濒死感＋ST段弓背向上抬高

ST段抬高型：ECG示ST段抬高

非ST段抬高型：ECG示ST段压低

③心梗定位：前间壁（V1-3）、前（V3-5）、前侧（V5-6）、广泛前（V1-6）、高侧（I、aVL）、正后（V7-9）、下（II、III、aVF）

4.高血压＝头晕＋既往病史＋收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

①高血压分级

1级：140-159或90-99 2级：160-179或100-109 3级：≥180或≥110 单纯收缩期：≥140/＜90

②高血压危险度危险因素（年、性、脂、家、高、烟）

低危：1级→改善生活方式

中危：1级+2因素/2级不伴或低于2因素→药物治疗

高危：1-2级+≥3因素或靶器官损害→规律药物治疗

很高危：3级/1-2级+靶器官损害、合并心脑肾眼糖→尽快强化治疗

5.心脏瓣膜病

①风湿性心脏瓣膜病=风湿病史（既往有咽痛、关节痛、反复上感）+心脏杂音

②二尖瓣狭窄＝呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒张期隆隆样杂音

③二尖瓣关闭不全＝急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部收缩期吹风样杂音＋向腋下或左肩胛下角传导

④主动脉瓣狭窄＝主狭三联征（呼吸困难＋心绞痛＋晕厥）＋喷射性收缩期杂音并向颈部传导

⑤主动脉瓣关闭不全＝心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFlint杂

音＋周围血管征＋舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导

周围血管征：水冲脉、点头征、颈动脉搏动征、毛血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征

6.结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区疼痛＋呼吸困难＋心浊音界向两侧扩大＋Ewart阳性＋心音遥远）

三、消化系统

1.胃食管反流病＝反酸（制酸剂有效）＋胸骨烧灼感＋胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）＋ECG正常

2.食管癌＝进食哽咽感（早期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进行性吞咽困难（进展期）

3.胃炎

①急性胃炎＝急性病程＋不洁饮食/刺激物/药物＋上腹不适或隐痛＋黑便

②慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不适＋嗳气、恶心

4.消化性溃疡、出血

①胃溃疡＝慢性周期性饱餐痛

②十二指肠溃疡＝慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛

③消化性溃疡并出血＝消化性溃疡病史＋呕血或（和）黑便＋血压下降

④消化性溃疡并穿孔＝突发剧烈上腹痛＋压痛、反跳痛＋X线提示膈下游离气体

⑤十二指肠溃疡并幽门梗阻＝十二指肠溃疡＋呕吐宿食＋振水音

5.消化道穿孔（典型体征：肝脏浊音界的消失）＝消化性溃疡病史＋突发上腹痛＋剧烈腹膜刺激征（板状腹）＋腹平片膈下游离气体。

6.胃癌＝老年人＋上腹不适＋黑便＋龛影＋左锁骨上淋巴结肿大＋腹部包块、消瘦、贫血

7.肝硬化＝肝病史＋黄疸+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）＋B超肝脏缩小

慢性乙型肝炎＝发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播＋乏力、纳差

8.非酒精性脂肪性肝病＝肥胖＋血脂异常＋转氨酶及GGT升高＋B超肝脏呈弥漫性改变

9.肝癌＝乙型肝炎病史＋肝区疼痛＋肝大质硬+体重下降＋腹水黄疸+AFP↑＋B 超占位

10.胆石病、胆道感染

①胆石症＝阵发性右上腹绞痛（进食油腻后加重）＋B超示强回声团、后伴声影

②胆囊结石＝阵发性右上腹绞痛＋B超胆囊内强回声团

③胆总管结石＝阵发性右上腹绞痛＋黄疸＋B超示胆管内强回声团、后伴声影【如继发胆管炎则出现夏柯三联征（腹痛＋寒战高热＋黄疸）】