低血糖症

【低血糖对机体的损害】

一、临床表现[1]

正常人在血糖下降至2.8～3.0mmol/L（50～55mg/dl）时，胰岛素分泌受抑制，升高血糖激素的分泌被激活。当血糖继续降至2.5～2.8mmol/L（45～50mg/dl）时，脑功能障碍已很明显。正常人对血糖下降的反应是：①胰岛素分泌减少或完全抑制；②增加升高血糖激素的分泌；③下丘脑-肾上腺素能神经兴奋反应；④认知障碍。

低血糖症（hypoglycemia）的严重程度取决于：①血糖降低的绝对程度；②病人的年龄；

③急性或慢性低血糖特征；④低血糖持续的时间；⑤机体对低血糖的反应性。例如，在短时间内血糖由较高浓度很快下降到一个较低的水平，此时血糖水平还在正常范围内，也会出现低血糖表现。同样，老年人的反复发作性轻度低血糖亦可无症状。

低血糖临床表现复杂，可分为神经性症状和脑功能紊乱性症状两类。

低血糖反复发作或持续时间较长时，中枢神经系统的神经元出现变性与坏死性改变，脑水肿伴弥散性出血灶和节段性脱髓鞘。肾上腺髓质和皮质增生，肝脏、肌肉中的糖原极少。

胰岛素低血糖试验是了解下丘脑-垂体功能的较好方法，尤其是了解此轴对各种应激功能完整性的最好试验[6]。必须注意，儿童和老年人的低血糖表现可极不典型，易被误诊或漏诊。例如，婴儿低血糖发作时可表现为多睡、多汗，甚至急性呼吸衰竭[7]，老年人发生低血糖时，常以性格变态、失眠、多梦或窦性心动过缓为主诉。

患有脑部疾病的患者对低血糖的应激反应是异常的，必须引起高度注意。例如，老年性痴呆动物发生低血糖后，下丘脑-垂体-肾上腺轴的反应性差[8]。低血糖的老年病人可无不适，升高血糖的应激机制也有障碍。

二、病理生理分类

低血糖的病理生理和病因可分为葡萄糖生成的底物可用性障碍、糖生成障碍和糖利用增多三类，见表3-2-2。

表3-2-2 低血糖症的病理生理分类

I 葡萄糖底物的可用性障碍亮氨酸过敏症

儿童酮症性低血糖症T2DM（早期）

慢性肾衰胎儿成红细胞增多症

肾上腺皮质功能不全DM母亲分娩的婴儿

饥饿（如妊娠反应）外源性高胰岛素血症(非胰岛素直接作用)

II 糖生成障碍（衰竭）DM伴低血糖症

肝功能衰竭(重症肝病、肝坏死、肝炎等) 反应性低血糖症

糖生成酶系异常（缺乏为主）医源性低血糖症

糖原分解酶缺乏非胰岛素瘤性肿瘤性低血糖症

糖异生酶缺乏胰岛素敏感性增加

III 糖利用过多垂体功能减退

内源性高胰岛素血症剧烈运动

胰岛素瘤药物

PHHI*

滋养性低血糖症

注：*即婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症（persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy,

PHHI），病理上称为胰岛细胞增殖症（nesidioblastosis）或胰腺微腺瘤样增殖症（microadenomatosis）。

三、低血糖的临床分类

临床上多根据疾病分类，见表3-2-3。按低血糖发生的时间，尤其是与进食的时间关系可分为空腹低血糖和餐后低血糖。药物、严重肝肾功能受损、升高血糖的激素缺乏、非胰岛B细胞肿瘤、胰岛B细胞瘤等可致内源性高胰岛素血症。全身性疾病及婴幼儿和儿童代谢性疾病可引起空腹低血糖。先天性酶缺乏较少引起餐后低血糖症，餐后低血糖主要见于功能性疾病。

表3-2-3 低血糖的临床分类

空腹（吸收后）低血糖胰岛B细胞疾病

药物肿瘤（胰岛素瘤）

胰岛素、磺脲类药及饮酒PHHI

喷他脒，奎宁其他疾病

水杨酸盐胰岛素分泌过多（如磺脲类药物所致）

其他药物自身免疫性低血糖症

重症疾病胰岛素抗体

肝功能衰竭胰岛素受体抗体

心功能衰竭B细胞抗体（？）

肾功能衰竭异位胰岛素分泌（？）

脓毒血症婴儿和儿童低血糖症

营养不良症儿童酮症性低血糖症

升高血糖的激素缺乏或不足进餐后（反应性）低血糖

皮质醇缺乏碳水化合物代谢酶的先天性缺乏

GH缺乏遗传性果糖不耐受症

胰高糖素缺乏半乳糖血症

肾上腺素缺乏特发性反应性低血糖症

多种激素缺乏滋养性低血糖症（包括倾倒综合征）

非胰岛B细胞肿瘤肠外营养（静脉高营养）治疗

内源性高胰岛素血症功能性低血糖症

临床上以药物性低血糖多见，尤其以胰岛素、磺脲类药物和饮酒所致低血糖症最常见。据统计，在低血糖急诊病人中有三分之二患有DM或有饮酒史。使用降糖药物的DM病人比同时饮酒的低血糖更为严重。约四分之一的低血糖病人合并有脓毒血症，但在这些病人中，也多为DM或饮酒患者。在住院病人中也以药物性低血糖症多见，其中又以患有肝、肾功能衰竭、脓毒血症和营养不良等疾病为主。抗胰岛素激素缺乏的病人因用激素替代治疗，一般不发生低血糖症，非胰岛B细胞肿瘤或内源性高胰岛素血症引起的低血糖少见。

【诊断】[10~14]

一、诊断标准

一般当空腹静脉血浆葡萄糖高于 3.9mmol/L(70mg/dl)可排除低血糖可能；2.8～3.9mmol/L(50～70mg/dl)提示有低血糖存在；低于2.8mmol/L(50mg/dl）可诊断为低血糖症。由于升高血糖的激素约在血糖65 mg/dl (3.6mmol/L)时被刺激而分泌增多，因此，上述的低血糖诊断标准偏低。许多临床单位已经建立血糖阈值，在这个水平，不仅出现升高血糖激素

的分泌，而且出现临床低血糖症状和认知障碍。此外，在分析血糖测定结果时，要注意人为因素的干扰(假性低血糖），如白细胞增多症、红细胞增多症或血浆未及时分离时。

任何存在交感神经兴奋或中枢神经受抑制表现的病人应疑及有低血糖可能。低血糖多发生于餐后数h，常见于运动后。有空腹低血糖的病人也可以有餐后低血糖。偶尔，病人因其他原因抽血检查被发现有低血糖症。一旦疑及低血糖，应进一步肯定低血糖（Whipple）三联征，即①低血糖症状和体征；②血浆葡萄糖浓度低；③血浆葡萄糖浓度升至正常水平时症状消失或显著减轻。

当空腹10～12h后的血糖水平低于2.5mmol/L（45mg/dl）可诊断为低血糖症，其诊断流程见图3-2-3。如果有低血糖的临床表现，而测得的血糖不低，应根据情况在数日后重复测定血糖。如在整夜空腹后，血糖大于2.5mmol/L，此时可延长空腹时间（最长可达72h），每4h测定血糖1次。如发现血糖开始下降，测定次数应增加（可用快速血糖测定仪测定），但低血糖症的诊断应建立在实验室血糖测定的基础上。症状性低血糖通常发生于空腹后的24 h内。空腹后增加运动可诱发低血糖，而正常人即使运动，血糖水平仍然是恒定的。

如有低血糖症状，血糖降至2.5mmol/L以下，应进一步明确病因，在恢复进食前，应测定血浆胰岛素、C肽以及血、尿磺脲类药物浓度或其代谢产物等。

延长空腹时间不能激发低血糖（特别是运动后），可以基本排除低血糖症。男性空腹血糖低于2.8mmol/L，说明存在低血糖。但是，这不适合于女性和儿童，女性和儿童在延长饥饿后，血糖低于2.8mmol/L可无低血糖症状，如血糖低于2.8mmol/L时并有明确的症状，可确立低血糖症的诊断。如没有明确的低血糖症状，需作进一步检查。

详细的病史资料有助于排除胰岛素或其他药物所致的低血糖症。对于私用降糖药的病人，可检查尿或血样来明确诊断。器官功能衰竭引起的低血糖可通过临床体检和常规检查明确诊断。除了先天性酶缺乏外，儿童性低血糖症多是自限性的。先天性酶缺乏的病人可有特征性的临床表现。如排除了这些原因，低血糖的病因以胰岛素分泌过多和升高血糖激素缺乏的可能性最大。

低血糖刺激皮质醇、GH、胰高糖素和肾上腺素的分泌。自发性低血糖的病人血液中这些激素的升高即可排除这些激素的缺乏或不足。对空腹低血糖的病人应常规估计是否有足够的GH和皮质醇分泌。由于胰高糖素和肾上腺素缺乏极其罕见，因此，不必常规测定。

低血糖伴胰岛素不适当升高可诊断为高胰岛素血症。正常人的血清胰岛素水平不超过空腹的正常胰岛素范围，血糖低于2.5mmol/L时，正常情况下胰岛素停止分泌，如此时血胰岛素浓度大于6μU/ml (36 pmol/L)一般可诊断为高胰岛素血症。

测定血清C肽水平可鉴别内源性高胰岛素血症与外源性高胰岛素血症。如血糖低于2.5mmol/L，血C肽高于0.2 nmol/L（0.6ng/ml），提示为内源性高胰岛素血症。由于磺脲类药物也可以引起胰岛素的分泌，故应测定血、尿的磺脲类药物浓度。自身免疫性低血糖症除可发现胰岛素自身抗体的特殊情况外，C肽水平是降低的。对于成年人，如果存在空腹高胰