子宫肌瘤1

手术方式
子宫肌瘤切除（剔除）术 系将子宫上的肌瘤 摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，有生育 要求，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保 守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快 者。
子宫全切除术在期待疗法、药物疗法尚不能改善病 人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切 除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。 子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症 粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。
（二）药物种类
药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤， 故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性 抑制卵巢的药物。 1、宫瘤清片软坚散结，活血化瘀，扶正固本。用于子宫 肌瘤的治疗和预防（.口服，一次3片，一日3次，3至4 个月经周期为一疗程。不可忘记的是，阴道出血止血药 收效不显时，诊断性刮宫，不仅对诊断有帮助，且对止 血也有效果。 2、 雄激素：甲基睾丸素 对抗雌激素，控制子宫出血（ 月经过多）及延长月经周期。 3、孕激素：甲孕酮、妇康片在一定程度上是雌激素的对 抗剂，且能抑制其作用，故有的学者用孕激素治疗伴有 卵泡持续存在的子宫肌瘤。可根据患者具体情况行周期 或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。但因可使 瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。
病理
1 . 巨检：
实性结节，呈灰白色，质地硬，切面呈 漩涡状。压迫周围肌层组织形成假包膜，界 限清楚。
2 . 镜检：
由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横 交错，排列成漩涡状或栅栏状。肌瘤细胞纵 切呈梭形，横切呈圆形或多边形，核杆状， 位于中央，胞质丰富。
继发变性
由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。 肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。
o 为阔韧带内肌瘤。
o 粘膜下（10%～ 15%）肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内
与粘膜层直接接触，约占10％-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增 大变 形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于 阴道内 。
多发性子宫肌瘤
o 不同类型的子宫肌瘤同时发生
o 肌瘤数目超过2个
子宫肌瘤分类示意图
期待疗法
肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无 影响。围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能 减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采取期 待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（ 3～6个月1次）。根据复查情况再决定其处理。 通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然 而，肌瘤患者年龄40有余，距绝经可能还有几年， 也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗，药物 有效者也可暂不手术。还应注意，绝经后妇女肌瘤， 少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。
2、恶性变
肉瘤变性约有0.5～1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄 大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后 再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如 生鱼肉样。
临床表现 症状
(1) 月经改变为最常见的症状，表现为月经周期缩 短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等 (2) 下腹部包块腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下 坠感。 (3) 白带增多 有时产生大量脓血性排液及腐肉样组 织排出伴臭味。 (4) 疼痛一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸 痛等， 子宫肌瘤当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可 出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发 。
临床诊断
诊断 1、病史 月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。 2、妇科检查 发现子宫不规则增大或均匀性增大，如 浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起， 质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到 宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触 摸到其蒂部。 3、辅助检查 较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠 妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤 大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮 宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查， 诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大 ，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。
1、良性变
⑴透明变性（玻璃样变）： 因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足， 使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质 ，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分 为无结构的均匀伊红色区域。 ⑵囊性变： 为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血 不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔 ，整个肌瘤质软如囊肿。 ⑶坏死: 由于瘤蒂扭转或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血较远 ，最易发生坏死。组织呈灰黄色，柔软而脆，也可形成小腔隙。 ⑷感染: 多见于粘膜下肌瘤突入阴道者，供血受阻，发生坏死，继以 感染；也有少数患者因盆腔有感染病灶，多累及子宫肌瘤。
临床表现
(5) 压迫症状肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、 尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或 便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤， 其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水； 如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 (6) 对生育的影响肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或 使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。 (7) 贫血若患者长期月经过多可导致继生贫血， 出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。
并发症
1.感染及化脓：（1）输卵管卵巢炎、阑尾炎 或肠管炎症；（2）肌瘤与子宫附件之间可因 盆腔内膜异位而发生紧密粘连；（3）由于子 宫炎症造成肿瘤浆膜层全面粘连； 2.扭转：浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转，引起 急性腹痛。扭转的肌瘤也可带动整个子宫，引 起子宫轴性扭转。 3.子宫肌瘤合并子宫体癌 4.子宫肌瘤合并妊娠
子宫肌瘤
秦俊贤
发病情况
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是发生于子宫
平滑肌及纤维结缔组织的良性肿瘤。
多见于 30～50岁妇女，以40～50岁高发。
育龄妇女发病率为20％～25％。
病因
子宫肌瘤的病因尚不明确，性激素可能是 肌瘤发生的必要因素。部分肌瘤还存在染色体 异常。
雌激素 孕激素 生长因子（ＥＧＦ，ＩＧＦ，ＰＤＧＦ）等均可 调节肌瘤的生长。 细胞遗传学 25％～50％肌瘤存在染色体异常。 如７号染色体长臂部分缺失或三体异常等。

药物治疗
(一）药物治疗的适应症
1、年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所 致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎 儿成活。 2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药 物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。 3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可 手术者。 4、患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿 手术者。 5、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜 活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮 宫兼有诊断及止血作用。
继发变性
⑸脂肪变性 常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而 形成脂肪组织。质软，易使诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡 ，脂肪染色阳性。 ⑹红色样变 是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤， 常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血 栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼 见肌瘤红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。 （7）钙化 发生率低，主要见于慢性肌瘤供血不足的情况，如在绝经后 的妇女或细蒂的肌瘤。如钙蓝沉积分散而稀少，则大体不能识辨 ，但在剖开肿瘤时有砂粒感;病变范围较广时则形成一块硬石。 镜检钙化区为深蓝色，形成大小不等形态不同的层状沉积。X光 摄片可显影。
自我检查
子宫肌瘤引起相应的临床症状，我们可以通过以 下四步法来进行自查： 一、观血。月经增多、绝经后出血或接触性出血 等，常常由于宫颈或宫体发生肿瘤所致，所以，除正 常月经以外的出血，都要究其原因，以对症诊治。 二、观带。正常白带是少量略显黏稠的无色透明 分泌物，随着月经周期会有轻微变化，但脓性、血性 、水样白带等都是不正常的。 三、自摸肿块。清晨，空腹平卧于床，略弯双膝 ，放松腹部，用双手在下腹部按触，由轻浅到重深， 较大的肿物是可以发现的。 四、感觉疼痛。下腹部、腰背部或骶尾部等疼痛 ，都要引起注意。
护理
（一）术前护理 心理护理 手术前护理： （1） 饮食准备 （2） 阴道准备 （3） 皮肤准备 （4） 肠道准备
（二）术后护理： （1）密切观察生命体征 （2）麻醉术后护理 （3）疼痛护理 （4）尿管指导 （5）活动护理 （6）伤口及阴道出血护理 （7）饮食指导 （8）出院指导
可能的护理诊断
（1）焦虑 与知识缺乏害怕手术有关 （2）有感染的危险 与贫血致抵抗力低下有关 （3）睡眠形态紊乱 与环境改变心理压力大有关 （4）疼痛 与手术组织创伤有关 （5）舒适的改变 腹胀 与手术麻醉有关 （6）自理能力缺陷 与手术、术后输液有关

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分 类
生长部位 o 宫体肌瘤（多见，约占95％～98％ ） 宫颈肌瘤（约占2％～8％ ）


与子宫肌壁的关系
o 肌壁间（60%～70%）肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，
初发病时多为此类肌瘤，故最常见 。 o 浆膜下（20%）肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面， 与浆膜层直接接触，约占20％。如突入阔韧带两叶之间生长，即