住院诊疗管理持续改进监管表
医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查
表
1. 住院环境
- 住院部整洁干净，无异味
- 病房内设施完好，床铺整齐
- 提供足够的床位数和床具
2. 医疗设备
- 住院部备有必要的医疗设备
- 设备正常运行，定期维护和检修
- 设备操作人员熟练掌握使用方法
3. 医护人员素质
- 医生、护士服务态度友好
- 专业知识牢固，熟悉医疗规范和操作流程
- 团队合作，相互配合默契
4. 诊疗流程
- 接诊迅速，并提供必要的疾病诊断和治疗方案- 按时执行医嘱，避免漏诊或延误治疗
- 定期进行病情评估和治疗进展记录
5. 医疗质量管理
- 提供规范的医疗记录和报告
- 进行医疗质量评估和反馈
- 不断改进服务流程和质量控制措施
6. 安全管理
- 提供安全的用药和输液措施
- 做好患者的个人和财物安全防护
- 定期进行医疗事故隐患排查和应急演练
以上是医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表的主要内容，请合理使用该表格指导相关工作，不断提高住院服务质量和病人满
意度。
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注：本文档仅供参考，请以实际情况为准。
住院诊疗管理与持续改进检查
问题反馈：
改进措施：
10、1.有病历书写基本规范。 □有□无
2.有住院病历质量监控管理规定。 □有□无
3。将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。 □是□否
4。医师对病历书写基本规范知晓率为100％。 □是□否
5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 □是□否
⑴作为大查房重点□是□否 ⑵有评价分析记录 □有□无
问题反馈：
改进措施（持续改进）:
评价、分析、（每季度)：
7。病历中记录会诊效果. □有□无
会诊制度落实情况
(1）有定期评价、反馈□有□无
（2)整改建议与持续改进□有□无
问题与缺陷反馈：
整改措施：
分析总结（每季度） ：
6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1.有出院指导与随访工作管理相关制度。 □有□无
2。向患者提供个体化的出院指导。 □有□无
阿旗医院住院诊疗管理督查记录
检查时间:年月日科室：
检查内2.对患者病情评估操作规范与程序.□有□无
包括以下项目:
⑴评估标准与内容 □有□无
⑵评估程序 □有□无
⑶评估重点范围 □有□无
⑷评估人资质 □有□无
⑸评估时限要求 □有□无
⑹记录格式规范 □是□否
3.科室有开展患者病情评估培训的记录。 □有□无
（7）单病种质量监测指标□是□否（8)⑻合理用药监测指标□是□否
2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析.□是□否
3。通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。□是□否
1.各科室对本科室的质量与安全有：
⑴指标□是□否⑵分析□是□否
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内一科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
住院诊疗管理与持续改进记录
住院诊疗管理与持续改进记录【住院诊疗管理与持续改进记录】日期：[记录日期]医院/诊所名称：[医院/诊所名称]科室：[科室名称]记录人：[记录人姓名]**患者信息：**患者姓名：[患者姓名]住院号：[住院号]年龄：[年龄]性别：[性别]**入院评估：**入院时间：[入院时间]入院诊断：[入院诊断]既往病史：[既往病史]过敏史：[过敏史]**诊断与治疗计划：**主要诊断：[主要诊断]次要诊断：[次要诊断]治疗计划：[治疗计划，包括药物治疗、手术计划、康复方案等] **医嘱管理：**医嘱书写：[医嘱书写情况]医嘱审核：[医嘱审核情况]医嘱执行：[医嘱执行情况]医嘱核对：[医嘱核对情况]医嘱变更：[医嘱变更情况]**治疗记录：**治疗操作：[治疗操作，如手术、放疗、化疗等]操作时间：[操作时间]操作人员：[操作人员]操作结果：[操作结果]**药物治疗记录：**药物名称：[药物名称]剂量：[剂量]用法途径：[用法途径]给药时间：[给药时间]开药医师：[开药医师]**检查与检验记录：**检查项目：[检查项目]检查结果：[检查结果]医师解读：[医师解读]检验项目：[检验项目]检验结果：[检验结果]医师解读：[医师解读]**护理记录：**护理措施：[护理措施，如生命体征监测、伤口护理等]入量出量：[入量出量情况]其他护理情况：[其他护理情况]**病情观察与变化：**生命体征：[生命体征监测结果，如体温、脉搏、血压等]病情变化：[病情变化，如突发症状、并发症等]**不良事件和医疗差错记录：**不良事件：[不良事件情况]处理措施：[处理措施]医疗差错：[医疗差错情况]改进措施：[采取的改进措施]**患者与家属交流记录：**交流内容：[医务人员与患者、家属的交流情况，如诊断解释、治疗计划等]**出院记录：**出院医嘱：[出院医嘱]出院医师指导：[出院医师指导]病情总结：[患者出院时的病情、康复进程等总结]**持续改进措施：**持续改进：[医疗机构为提高住院护理质量所采取的持续改进措施，如流程优化、培训计划等]**总结与建议：**本次住院治疗过程中，医疗团队对患者的诊疗和护理进行了全面管理。
职能部门监管及持续改进记录表
馈
存 在 问 题
1、首页上诊断与检查化验报告不符；
2、首页上填写不规范，如：具体工作类别笼统的填写成
工人、干部、退休等
3、首页上户口地址未填写；
改进措施
1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；
2、科内点名通报；
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月 日
印须知》、《保护患者隐私制度》学习；
2、医务科约谈科主任；
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
持续性改进有成效，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月 日
职能部门：医务科督导科室：肛肠外科、护理部
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年 月 日
职能部门：医务科督导科室：检验科、供应室
督查 内容
诊疗规范及执行情况
督
查
反
馈
存 在 问 题
1、布局不合理，无法划分区域（清洁区、污染区、半污染区）；
2、医务科约谈当事医生；
3、全院点名通报。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
明显改进，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年 月 日
职能部门：医务科督导科室：肛肠外科、护理部
督查 内容
病历书写规范及执行情况
督
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表医疗质量管理与持续改进记录表科室：XX科年度：2017年要求填写医疗质量持续改进记录表1.科室应成立医疗质量管理小组，由科主任担任组长，并设有专职质控员。
2.科主任负责本医疗质量持续改进记录表，由质控员填写。
3.科室每年应制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4.科室应根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5.日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6.每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7.每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任成员：XXX副主任质控员：XXX副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
XXX副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员必须达到“基础理论、基本知识、基本技能”的标准。
二）病历书写1.重新研究和领会《病历书写规范》，并研究《住院病历质量检查评分表》。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表【范本模板】
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规,规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习,掌握情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理用Leabharlann 药肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％,骨科≤20％，头科≤30％,妇科≤15%
特殊药品管理,用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
住院诊疗管理持续改进监管表
住院诊疗管理持续改进监管表XXX住院诊疗管理持续改进监管表科室：1、有患者病情评估1、有与本专业发展相1、住院诊疗活动实行科1、根据患者的病情评1、院内会诊相关制度管理制度、标准、程适应的诊疗指南/规主任负责制序及重点范围。
估，制定适宜的诊疗方流程。
2、院内会诊相关制度范，药物临床应用指2、临床诊疗工作实行三案。
级医师负责制。
2、患者病情评估的南。
2、适时调整诊疗方案。
与流程得到落实。
医护人员有资质，记2、临床检查合理、临3、科室诊疗小组运行机3、诊疗计划的变更：3、重症与疑难患者多录格式规范。
床诊断符合规定、治疗制。
由高级职称医师核准、学科联合会诊制度。
4、被申请会诊科室后检查项目3、科室有开展患者符合规范。
4、诊疗小组的组长由科病历中有签字。
病情评估培训的记3、科室具备规范使用主任或副主任医师及以4、将诊疗方案及时与期进行会诊效果追踪。
录。
与管理抗菌药物的相上人员担任。
患者沟通。
5、医师外出会诊管理的制度与流程。
4、病历中有病情评关制度、激素类药物与5、治疗组织对为重病人5、进行出院指导。
估记录。
血液制剂使用管理制24小时内完成查房，提出6、多种措施保证诊疗6、病历中记录会诊效诊疗意见。
计划适宜（如病情评果。
会诊制度落实情5、根据患者病情评度。
估结果，修正诊疗方4、对本科室医护人员6、组长对本组收治患者估、三级查房、会诊制况，有定期评价、反馈，案。
进行临床诊疗指南、疾的诊疗活动承担责任，确度等的落实）。
7、上级医师对诊疗方整改建议与持续改进。
6、科室对病情评价病诊疗规范和药物临保医疗质量与安全。
管理有日常监管记床应用培训。
录。
7、各级医师有明确的岗案批准率95%。
5、病历资料能够体现位职责。
诊疗行为规范、医疗质8、有三级医师临床技能量持续改进。
尺度(如手速、操作等)。
9、科室诊疗组织变更记录。
10、科室诊疗质量有监管记录：有总结分析和持续改进。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。
请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表科室: 内一科年度: 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员: 陈文威副主任(兼)科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。
科室主任就是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工:陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。
陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写1、《病历书写规范》的再学习与再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解与学习;2、病历书写中的及时性与完整性,字迹的清楚性;3、体检的全面性与准确性;4、上级医生查房的及时性与记录内容的规范性;5、日常病程记录的及时性与完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查与病理结果的记录与分析,会诊记录、死亡记录与死亡讨论记录等);6、治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品与器械知情同意谈话记录等);7、治疗的合理性(特别就是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录与药物的不良反应有无报告与记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);8、归档病历就是否及时上交,项目就是否完整;二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范与常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
医疗质量管理持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表科室： XX 科年度： 2017 年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017 年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；录和药物的不良反应有无报告和记录，8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
护理科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
护理科住院诊疗管理与持续改进督导检查表1. 背景护理科在住院诊疗管理中扮演着重要的角色。
为了确保诊疗质量和持续改进，本督导检查表旨在评估护理科的工作表现，发现存在的问题，并提出相应的解决方案。
2. 检查项目2.1 入院护理管理- 是否按照标准程序完成患者的入院护理记录- 入院评估的内容是否全面、准确- 是否及时规划并安排入院护理计划- 是否针对不同患者需求，制定个性化的入院护理方案2.2 日常护理管理- 护理记录是否清晰、准确，涵盖了患者的基本情况、病情变化和护理措施- 是否按照规定执行护理操作，保证操作的安全和有效性- 护理文书是否及时完整，包括患者观察记录、体温单、输液记录等- 是否按时巡视，了解患者病情变化，并及时采取必要的护理措施2.3 护理质量控制- 是否定期进行护理质量评估和反馈，发现问题并制定改进措施- 是否严格执行手卫生、感染控制和医疗废物管理等规章制度- 是否根据患者的需求和疾病特点，进行个性化的健康宣教并记录- 是否及时处理患者和家属的投诉和意见，并妥善解决问题2.4 持续改进和研究- 是否积极参与科内学术交流和培训活动- 是否关注护理科技术的更新和推广，并尝试应用到实际工作中- 是否参与护理管理和质量控制的改进活动，并提出合理化建议- 是否定期评估和更新护理文件、制度和流程，保持与最新标准的一致性3. 解决方案根据督导结果，发现的问题应立即采取相应的解决方案，并建立跟踪机制以确保改进的有效性。
护理科应定期进行督导检查，逐步总结经验，加强与其他科室的沟通协作，促进护理质量的持续提升。
4. 结论通过护理科住院诊疗管理与持续改进督导检查表的使用，可评估护理科的工作表现，并及时发现存在的问题。
采取相应的解决方案，有助于提高护理质量，为患者提供更安全、高效、个性化的护理服务。
住院诊疗管理与持续改进
２、积极向患者告知出院记录中重要内容,并提供相应征询。
4.5．6.1
由科主任、护士长与具有资质旳人员构成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。
１.质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室
医务科
督查科室
时间
督查项目
督查内容
存在问题
整治建议
4．5.1.1
由具有法定资质旳医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1.根据患者病情评估旳成果，为患者制訂诊断方案提供根据和支持。
4.5．4.1
有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。
１.有院内会诊管理有关制度与流程，涉及:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写规定，并贯彻。
3．有合用旳各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程、诊断规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
５.定期自查、评估、分析、整治。
4．5.6．5
对住院时间超过30天旳患者进行管理与评价。
１.科室将住院时间超过3０天旳患者,作大查房重点，有评价分析记录。
2.对重症与疑难患者实行多科联合会诊。
３、有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊制度贯彻状况旳追踪和评价,保证会诊质量。
4.５.5.1
医院对患者旳出院指引与随访有明确旳制度与规定。
1、科室随访登记。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指引、营养指引、康复训练指引等服务，涉及在生活或工作中旳注意事项等。
４.5．5.２
出院患者有出院小结，重要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
住院诊疗管理与持续改进督查表完整
住院诊疗管理与持续改进督查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
年季度住院诊疗管理与持续改进督查表
备注：执行良好打对号，发现问题在对应框中填写。
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进
等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。
第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。
第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。
又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：。
医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表
安
控制监督要有记录分析。
全
管
理
与
持
疗
质
量
安
全
4.5.4.1严格执行院内外会诊制度，有医师外出会诊符合管理制度与
管
20 流程，对重症与疑难患者实施多科联合会诊，会诊记录书写符合标准
理
。
与
持
4.5.5.1医院对患者的出院指导及随访有明确的制度与要求，经治医
续
21 师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导、生
4.5.6.2科室有明确的质量与安全指标（住院疾病的总例数、死亡例
数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；
24
单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指 标），科室定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗
医
服务能力与质量评价，有针对性的改进措施。持续改进的效果。各项
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者
16
充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴 性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性
率的定期分析和评价资料
4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。有肠道外营养疗法的规范 17 或指南，按处方配置肠道外营养注射剂，符合注射剂配置GMP规范要
要的信息支持。超常规、超剂量、新用途的用药方案履行知情告知。
*4.8.2.1有各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程。有重症
医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。对入住重症医
临床路
径与单
四
病种质 量管理
与持续
改进
4.3.4.1开展临床科研项目符合法律、法规和医学伦理，严格审批， 10 尊重患者知情选择权，相关人员知晓管理制度与审批程序管理的要求
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内科住院住处年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：徐国莉主任成员；马骏副主任质控员：徐国莉主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：徐国莉主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
马骏副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
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1、根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
2、适时调整诊疗方案。
3、诊疗计划的变更：由高级职称医师核准、病历中有签字。
4、将诊疗方案及时与患者沟通。
5、进行出院指导。
6、多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。
7、上级医师对诊疗方案核准率95%。
2、临床检查合理、临床诊断符合规定、治疗符合规范。
3、科室具备规范使用与管理抗菌药物的相关制度、激素类药物与血液制剂使用管理制度。
4、对本科室医护人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用培训。
5、病历资料能够体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。
1、住院诊疗活动实行科主任负责制
2、临床诊疗工作实行三级医师负责制。
1、院内会诊相关制度流程。
2、院内会诊相关制度与流程得到落实。
3、重症与疑难患者多学科联合会诊制度。
4、被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。
5、医师外出会诊管理的制度与流程。
6、病历中记录会诊效果。会诊制度落实情况，有定期评价、反馈，整改建议与持续改进。
存在问题：
改进措施：
效果评价：
检查人签字：年月日
3、科室诊疗小组运行机制。
4、诊疗小组的组长由科主任或副主任医师及以上人员担任。
5、治疗组织组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
7、各级医师有明确的岗位职责。
8、有三级医师临床技能标准(如手速、操作等)。
9、科室诊疗组织变更记录。
XXX医院
住院诊疗管理持续改进监管表
科室：
检查项目
1、有患者病情评估管理制度、标准、程序及重点范围。
2、患者病情评估的医护人员有资质，记录格式规范。
3、科室有开展患者病情评估培训的记录。
4、病历中有病情评估记录。
5、根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。
6、科室对病情评估管理有日常监管记录。
1、有与本专业发展相适应的诊疗指南/规范，药物临床应用指南。