卡氏肺囊虫病肺炎的治疗

卡氏肺囊虫病肺炎的治疗

卡氏肺囊虫病，又称卡氏肺泡孢子虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。本病20世纪50年代前仅见于早产儿、营养不良婴儿，近10余年来随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及，尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升，已成为AIDS患者最常见的机会感染与致死的主要病因。

本病绝大多数侵犯肺脏，孢子虫黏附寄生于肺泡上皮细胞表面。肺泡上皮增生，肺间质有炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主，并伴渗出、水肿、纤维化。造成病理生理方面的改变是低氧血症，肺顺应性降低及肺活量、肺总量降低。

1临床资料

1.1一般资料我院自2004年8月～2009年12月诊治的9例卡氏肺囊虫肺炎患者，其中男性5例，女性4例，年龄12～68岁，平均年龄40岁。通过临床表现、实验室检查、影像学检查、支气管镜检查肺泡灌洗检出2

2.2%,纤支镜肺组织活检检出55.6%,PCR法确诊2例,占22.2%。早期胸片呈间质性肺炎表现66.7%,CT肺部多发毛玻璃样表现55.6%,肺泡实变影表现3

3.3%。治疗和预防首选复方磺胺甲噁唑（TMP/SMZ）。其中2例因合并严重呼吸道感染导致呼吸哀竭而死亡,其余7例均治愈,呼吸功能正常。

1.2临床表现

(1)症状：潜伏期4～8周。AIDS患者较长，平均6周，甚至可达1年。

①流行性婴儿型(经典型)：流行于育婴机构。起病缓慢，先有厌食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状呈进行性加重，未经治疗病死率为20％～50％。

②儿童-成人型(现代型)：起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为1～2周，接受大剂量激素治疗者，病程短促，可于4～8d内死亡。AIDS患者病程较为缓慢，渐进，先有体重下降，盗汗，淋巴结肿大，全身不适，继而出现上述呼吸道症状，可持续数周至数月。未经治疗100％死于呼吸衰竭。

(2)体征：本病症状严重，但肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常，部分患者可闻及散在湿啰音。

1.3辅助检查

1.3.1血液学检查：白细胞增高或正常，与基础疾病有关。嗜酸性粒细胞轻度增高。血清乳酸脱氢酶常增加。

1.3.2血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒。

肺功能检查肺活量减低，肺弥散功能(DLCO)低于70％估计值。

1.3.3病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经纤支镜肺活检作特异性的染色如吉姆萨(Giemsa)染色、亚甲胺蓝(TBO)染色、Gtmori 大亚甲基四胺银(GMS)染色，查获含8个囊内小体的包虫为确诊依据。

1.3.4血清学检查：目前常见的方法有对流免疫电泳检测抗原，间接荧光试验，免疫印渍试验，检测血清中抗体及补体结合试验等，但

缺乏较好的敏感性和特异性，尚不能用以诊断卡氏肺孢子虫病。

1.3.5X线检查早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，然后迅速进展成双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。90％患者枸橼酸镓(67Ga)、二乙烯三胺乙酰酸锝(99mTc-DTPA)和多克隆免疫球蛋白铟(111In)肺显像显示异常，因此可作为PCP的诊断筛选，但特异性差。

2治疗

2.1一般治疗患者应卧床休息，增加营养，纠正水、电解质紊乱。纠正缺氧，经鼻或面罩给氧，FiO<50％时，动脉血氧分压在9.32kPa(70mmHg)以上，严重缺氧者则采用辅助通气或体外膜氧。尽量减少免疫抑制剂的应用，但对严重弥漫性病变者，尤其是AIDS 患者则应短期使用糖皮质激素，如泼尼松龙(强的松龙)40mg，每6小时1次，连用7d。

2.2病因治疗

(1)复方磺胺甲基异恶唑(TMP-SM，SMZCO)：是目前较为理想的治疗药物，初治有效率为77％。一般剂量TMP每日20gm/kg，SMZ每日100mg/kg，静脉注射或分4次口服。病情严重者用静脉注射，7～10d病情好转后可改用口服，疗程至少14d。不良反应包括皮疹、转氨酶升高、中性粒细胞减少、血肌酐升高等，AIDS患者半数以上可出现不良反应。

(2)戌烷脒(pentamidine，PI)：对肺孢子虫有致死作用，不良反应发生率可达50％。剂量为4mg/kg，每日肌注1次，疗程14d。

初治有效率为70％，复治有效率为50％。缺点是毒副反应大，主要为肾性、低血糖、体位性低血压、白细胞和血小板减少、恶心呕吐及肌注部位疼痛和脓肿等。目前主张常规药物不能耐受和无效时用，仍可取得一定疗效。有报道用戌烷脒吸入治疗，40mg/k，每日1次，取得较满意疗效。

AIDS患者，应用TMP-SM或戌烷脒疗程要长，3周或更长。初期疗效同非AIDS患者相似，但药物不良反应的发生率和严重性更明显，复发率也高，可达50％。对TMP-SMAK或戌烷脒过敏或治疗失败者，可用下列药物：①氨苯砜(dapsone)加TMP，前者每日100mg，后者每日200mg/kg，分4次口服；②二氟甲基鸟氨酸(DFMO，eflomithine)，每日100mg/kg静脉滴注或75mg/kg，口服，每6小时1次；③氯林可霉素加伯氨喹啉，均为每次450mg，每日3次，口服。

3讨论

卡氏肺囊虫病的患者早期临床表现不特异,实验室检查亦无明显特异性,X线胸片可以提示PCP的出现,CT可对PCP的诊断提供进一步的帮助。诊断主要依靠支气管镜行肺组织活检查见卡氏肺囊虫孢子,PCR诊断法快速准确,推荐使用。治疗和预防采用复方磺胺甲噁唑为主的综合预防治疗措施。