室上速护理查房

病史介绍

患者诉6小时前无明显诱因下突发心悸，持续未缓解， 无出汗无胸闷、胸痛，无嗳酸、呕吐，无头晕、黑朦、 晕厥。为求治疗故来我院就诊，急诊查心电图提示室 上性心动过速，故以“室上速”收住我科。病程中患 者食欲、睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显改变。
既往史

既往一般状况良好；否认高血压病史、否认糖尿病 病史、否认冠心病病史，否认支气管炎病史，否认 胆结石病史，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，未 发现药物、食物过敏史，无手术史，否认输血史。
术前准备

1、完善检查：血常规、肝肾功能、出凝血时间、 心脏超声12导联心电图。 2、碘过敏试验


3、备皮：右颈、胸腹部、双侧腹股沟及会阴部。
练习床上排便，左侧肢体留置静脉留置针 。 4、给予心理护理，饮食指导。

手术记录

患者于5月13日在介入导管室经左锁骨下静脉，右侧 股动脉行射频消融术，手术成功，术中病人无不适， 术后拔除鞘管沙袋加压8小时，穿刺部位无出血及血 肿，末梢血运良好。
术后护理
监测病人的一般状况及生命体征。观察术后并发症， 如心律失常、空气栓塞、出血、感染、等，如患者 出现头晕，心悸，四肢麻木，呼吸困难，感觉异常 等症状要告知医生。 嘱病人适量饮水，稀释血液，防止静脉血栓形成。 常规应用抗生素，预防感染 心理护理，24小时内可能会有胸部隐痛不适，告诉 患者是正常反应，不要担心，保持情绪稳定多休息。
室上速护理查房
心内二 2015.5.14
总纲
病史介绍
护理
入院情况
一般检查
护理诊断
护理目标
护理措施 出院指导
体格检查
实验室检查
辅助检查
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一般情况
床 姓 性 年
号 5床 名 方洪玲 别女 龄 49岁
病历号
622856
因“突发心悸6小时”于205-05-09 08:42入院。
谷丙转氨酶 谷草转氨酶 AST/ALT
1.4
20 22 1.1
0~8.00
3~40 4~40 0.8~2.0
μmol/L
IU/L IU/L
项目名称
碱性磷酸酶 甘油三酯 总胆固醇 高密度脂蛋白 葡萄糖 嗜酸性粒细胞 平均红细胞体 积
结果 129 1.91 4.05 0.80 11.32 0.04 84.7
1、适当休息，避免劳累和剧烈体育活动；
2、保持情绪稳定；睡眠充足； 3、戒烟酒，忌辛辣、刺激食物，不宜过饱，保持大 便通畅； 4、定期门诊复查心电图、血常规、肝功能、大便潜 血等，一般1个月后复查；

5、术后1周后回复正常活动；每次运动后自测脉搏， 运动后心率不超过（220—年龄）X80％，运动方式 以散步、慢跑、打太极拳、做体操等为宜。
潜在并发症: 出血、血栓
护理措施： 1、观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血 鼻出血等观察尿、便、痰的颜色、形状
2、各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间
3、做好肢体被动活动，促进血液循环 4、备好止血药物，定期监测凝血指标（D-dimer） 护理目标：患者不出现并发症
出院指导

实验室检查
生化
项目名称 总蛋白
结果 65.8
参考值 55.0~88.0
单位 g/L
异常
白蛋白 球蛋白
白球比例
总胆红素 间接胆红素
40.4
25.4
35.0~55.0
10.0~35.0
g/L
g/L μmol/L μmol/L
1.59
8.3 6.9
1.05~2.50
3.0~25.0 0~25.00
直接胆红素
术后护理



术病人回房后，立即接上心电监护仪，监测心率，心律， 血压的变化并做好记录。 卧床休息，术肢制动，保持术肢伸直，但足背关节可做 伸屈活动 沙袋加压伤口8h，观察有无出血与血肿，如有异常立即 通知医生，检查足背动脉搏动，比较术端颜色，温度， 感觉 嘱咐患者不要抓挠穿刺部位，保持穿刺部位无菌，避免 感染。

护理诊断
1、疼痛 2、焦虑 3、潜在并发症 与手术创伤有关 与担心预后有关 出血、血栓
P： 疼痛
护理措施： 1、患者取平卧位，患肢制动，采取转移注意力等方法缓解疼痛。
若不可耐受，则遵医嘱给予止痛药。
2、术侧肢体护理：患者取平卧位，弹力绷带加压包扎术侧肢体 平伸制动6小时，平卧休息12~24小时，方可下床活动，严密 观察穿刺点有无出血和渗血，皮肤黏膜有无瘀斑、皮下血肿 及术侧肢体末梢循环、足背动脉搏动情况。
谢谢！
体格检查


T：36.4℃
R：20次/分
P：181次/分
BP：112/83mmHg
一般情况：患者神志清楚，精神可，步入病房，营养发育正
常，对答切题，查体合作。
皮肤黏膜：患者无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑 浅表淋巴结：未触及肿大。 头
部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光反 射存在，无眼球震颤。双耳对称无畸形，外耳道无异常分泌物。 外鼻无畸形，鼻中隔尚居中，双侧下鼻甲无明显肥大，鼻腔未 见异常分泌物
5.12 5.14
5.14
中餐后2小时
9.8mmol/L
5.16
早餐后2小时
14.0
诊断
1、阵发性室上性心动过速 2、II型糖尿病
治疗

1 完善相关检查，心电监护应用。 2 一级护理，低盐低脂饮食，测三餐前后血糖。 3 活血化瘀，药物复律（三磷酸腺苷20mg静推st）、 必要时予射频消融术。
3、告知患者，术后72小时避免剧烈活动，以防穿刺点再出血。
护理目标：病人诉疼痛减轻或消失
P:焦虑
护理措施： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑， 使能积极配合治疗和得到充分休息。
2、提供安全和舒适的环境，消除不良刺激，避免
与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 护理目标：患者心情平稳，精神良好。
参考值
单位
异常
γ-谷氨酰转移酶 32
8~54
15~150 0.38~1.88 3.29~5.27 0.95~2.00 3.90~6.10 0.10~0.40 85.0~110.2
IU/L
IU/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 10^9/L fl
血小板压积
0.29
0.08~0.25
%
辅助检查
心电图提示：室上性心动过速
辅助检查
心脏超声提示：左室舒张功能减低，主动脉瓣少量返流
血糖记录

患者空腹血糖>6.1mmol/L，既往无糖尿病史，入院 随机血糖正常，故予以三餐后血糖监测以明确诊断。
中餐后2小时 中餐前 13.2mmol/L 7.4 5.15 5.16 中餐后2小时 空腹 13.1 8.3