工贸行业部分安全事故案例解析

作业安全案例某装饰工程有限公司“10.18”高处坠落事故
一、基本情况
事故单位：吉林市某建筑装饰工程有限公司
事故发生时间：2008年10月18日10时30分
事故地点：吉林市某医院外墙保温作业施工现场
事故类别：高处坠落
伤亡人数：死亡4人、伤1人。

直接经济损失：97万元
二、事故经过
为完成吉林市某医院外墙保温施工任务，沈某、赵某和张某租借了23根松木杆（长6米、大头直径10厘米、小头直径6厘米）和3具非制式吊篮，张某自己带来了两具非制式绑扎吊篮。

固定吊篮的悬挑梁在没有制定方案的情况下实施绑扎。

10时30分许，赵某、徐某、张某、商某等4人操作手动葫芦将两具吊篮提升至六层窗口位置时(保温板已经粘贴完，准备从六楼防水檐抹灰)，关某从六楼进入吊蓝，瞬间，悬挂许某操作的手动葫芦的松木杆突然折断，造成吊篮偏坠，其下坠的力量有作用到了另外一具吊蓝上（两吊蓝连在一起），致使承重的悬挑梁折翻，两具吊篮几乎同时坠落地面，关某和商某先落地，其他三人随后也掉下，商某、赵某当场死亡，关某张某被送往医院经抢救无效死亡，徐某受伤。

三、事故原因
（一）直接原因
1．使用了明令禁止使用的非制式绑扎吊篮，在安装前没有制定安装方案，没有对吊篮及挑梁进行强度、刚度和稳定性验算，盲目安装和使用。

2．吊篮坠落前，吊篮上有5名工人从事吊篮提升作业，在操作过程中，产生了人员走动以及压手扳葫芦操作的动荷载，致使在第五根（由西向东排列）脚手杆最薄弱弯曲处发生断裂，使吊篮偏坠。

3．一个吊点断裂后，荷载即分布在其它四个吊点上，吊篮相互连结，一个吊篮下坠带动另一个吊篮下坠，又因为悬挑梁未与建筑物结构连接牢靠，配重体没有与悬挑梁尾端固定，且压重不足，造成其它四个吊点断裂和位移，使吊篮坠落。

4．脚手杆吊点挑出过大（距支点1.1米），降低了脚手杆的抗弯承载能力也是造成电缆悬挑梁折断的重要因素。

（吊杆为松木杆，且直径小）
5．吊篮安全保险装置不符合要求，未设置防止吊篮上作业人员坠落的保险绳。

(二)间接原因
1．某建筑装饰工程有限公司承揽的吉林市某医院外墙保温工程超出了本企业承包工程范围。

2．某建筑装饰工程有限公司没有建立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度。

3．某建筑装饰工程有限公司没有针对该项目进行施工组织设计，对悬挑式脚手架未制定施工方案、无设计计算书。

4．吉林市某装饰工程有限公司对施工作业人员安全教育不到位，无书面安全技术交底。

（三）事故点评：
这是一起典型的冒险指挥、违章作业事故。

施工负责人未对自身所进行的工作及周围环境、设备的影响缺乏全面的考虑，对可能出现的各种隐患缺少识别和预控措施，冒险指挥，违章作业，导致了事故的发生。

获得的启示是：安全生产勿侥幸，违章蛮干要人命。

操作规程/教育培训事故案例
某水泥厂窒息死亡事故
（一）事故经过：
2004年4月份，某水泥厂皮带上料工李某与张某上午7：30分到班上开始工作。

其工作岗位是，负责看护煤的传送工作，即将煤罐中的煤通过皮带传送到其他车间，他与张某共同负责此项工作。

由于当时正值春季，早上气温低，因此致使大罐中的煤受冻结块，并卡在大罐里面，影响了煤的传输。

为排除此故障，张某进入大罐内，去抠受阻的煤块，结果故障得到了排除，煤开始正常传送，可是就在此时，大罐中的煤瞬间大量倾泻下来，将张某的大半身埋住，张某全力挣扎，未能挣扎出来。

情急之中，张某喊另外伙伴李某，李某当时离大罐远未能听见。

在不断的挣扎中，他掏出了手机给他哥哥打电话求援（新买手机，头一天使用，不知道厂内其他人的号码），他哥哥当时正在街里办事，接到电话后，疯一样骑车往水泥厂赶，但为时以晚，张某已经窒息死亡。

（二）事故原因分析
1、张某违规操作，该规程规定必须两人同时在场，必须在有人监护的情况下才可以处理此类故障，但张某在没有监护人在场的情况下贸然排除此类故障，因而引发了事故。

2、该水泥厂放松安全生产管理，安全生产责任制、安全生产培训教育制度不健全，缺少对员工有效的安全生产意识、安全技能的培训，
检维修案例：某石材厂“5.17”物体打击伤亡事故
事故经过
2007年5月17日9时40分左右，某石材厂厂长陈某、安全员陈某、采石工张某和李某站在龙门吊下研究现场生产，起重工王某正在操作桅杆式起重机起吊约17-18吨重花岗岩石块落到西侧料场。

突然，陈某等四人听到起重机吊东侧约30多米处桅杆起重机传动系统出现异常动静，回头看到桅杆起重机制动器、减速机部位冒火，同时一声巨响，一碎铁片击中李某面部，造成其当场死亡。

5月18日，事故调查组委托吉林市质量技术监督管理局组成鉴定小组对桅杆式起重机的设备事故进行技术鉴定。

经专家论证，桅杆式起重机变速箱输出轴在长期交变应力作用下产生陈旧性裂纹，在带负荷下降过程中突然断裂，在起重物体作用下传动机构失控，导致制动器和减速箱严重损坏，制动器碎片飞出伤人致死。

2、事故原因
（1）某石材厂桅杆式起重机在起吊石料过程中，传动轴突然断裂，导致制动器、减速箱严重破损，飞出碎铁片击中人是造成此起事故的直接原因。

（2）石材厂在设备使用过程中，检修、维护和保养不到位，未能及时发现和消除设备隐患是造成此起事故的间接原因。

应急救援案例：某木制品厂容器爆炸事故
（1）事故经过：2003年12月，某林业局所属木制品厂发生木屑储罐爆炸事故，造成1人死亡，10余人受伤。

在木屑二次利用燃烧锅炉的过程中，发生了回火情况，之后场内组织消防车喷水灭火，但没有奏效；之后又反复研究，没有研究出好办法，之后众人前往大罐前观看火势，此时发生爆炸，众人被冲击波击倒，烧伤，一人当场死亡。

（2）原因分析：一是建储罐时没有考虑到三同时的问题，缺少必要的应急设施。

（如建厂时加上一根蒸汽管道，必要时引入正气到大罐内，即可灭火。

二是应急救援工作没有落实到位，比如风险识别、隐患排查、救援演练等。

（3）防范措施：1、公司立即在停产整顿；2、建立健全安全生产规章制度和操作规程；3、依法设立专职安全管理人员对员工进行必要的安全培训；4、建立事故应急救援预案。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根
违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。

在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。

2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，李某进行推送，另有一人接拉木板。

在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，(因这台刨床的刨刀没有安全防护装置。

)右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。

在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运
一些机械作业的危险性是很大的，但有些使用人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，将操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。

结果造成了不可挽回的恶果。

例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。

塑料粉碎机的入料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞入料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一
会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。

以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。

但这次，厄运降临到他的头上。

右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的，千万不要再冒失去手的危险去验证它的正确性。

爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全
我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

四、时时注意安全，处处预防事故。

麻痹大意只会招来伤害。

在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。

由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。

11#皮带岗位操作工吴好强象往常一样冲洗岗位
上的皮带运输机。

为能按时下班，他不顾皮带还在运行，习惯性地用橡胶水管冲洗皮带运输机的各部位。

他一边干活一边想：快冲、快完，好下班回家洗个澡，然后进城参加同学聚会。

当他冲洗完皮带南面的平台后，水管要收拣到皮带的北面去。

这时，吴好强走近皮带的主动轮与减速机*背轮处甩水管过皮带，因*背轮缺安全罩，吴好强的上衣也未扣好，在使劲甩水管时，飘起的上衣被*背轮螺杆挂住旋转，将吴好强绞死在皮带减速机*背轮下面（其状惨不忍睹），时年22岁，一颗年轻的生命就这样逝去了。

事故发生的主要原因：一是吴好强违反安全操作规程中“严禁在设备运行中冲洗岗位及隔机传递工具物品”的规定；二是岗位上存在事故隐患，即减速机*背轮缺安全罩，没有及时整改；三是吴好强习惯性作业，心存侥幸，麻痹大意。

安全培训、管理制度执行不力的事故案例
事故经过
2004年2月2日7时30分工人开始上班。

上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。

拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 6.5mm圆钢拉成6mm的圆钢。

他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。

他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。

9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。

他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。

邵已经死亡。

事故原因
直接原因：拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。

神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。

拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。

事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。

间接原因：1.拉丝机定位不合理。

正常生产时，车间里的噪声比
较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。

2.执行操作规程不到位。

公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。

3.安全防护措施不到位。

在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。

防范措施
1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。

2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。

3.认真吸取事故教训，结合本单位的工作实际，修订、充实安全生产各项管理制度和操作规程，做到有章可循依规作业。

4.按照国家有关规定，按时给生产工人发放合格的劳动防护用品，并监督佩戴。

5.开展安全大检查，认真整改机械传动防护，安全用电、安全防火等事故隐患以防重复事故和其他事故的发生。