合肥市城镇职工基本医疗保险年度结转及市级统筹系统上线切换实施方案

合肥市城镇职工基本医疗保险年度结转及市级统筹系统上线切换实施
方案
合肥市医疗保险管理中心
合肥市人力资源和社会保障局计算机信息管理中心
安徽易联众信息技术有限公司
二零一一年十二月二十六日
一、实施背景
为确保我市2011年度职工医保年度结转及2012年1月1日职工医保市级统筹系统上线，在此期间，我局将对现有信息系统的数据进行全面备份、实施年度结转、新政策参数设置、市级统筹系统切换、程序测试、部署系统上线等工作，因此需要暂停医保对外服务，为确保此项工作顺利进行，特编写实施方案如下：
二、实施范围及责任单位
本次市级统筹切换及新系统上线地域涉及合肥市市本级和肥东县、肥西县、长丰县三县地区（以下简称三县）、业务范围仅涉及职工医保所涵盖的业务。

本次实施方案所涉及的责任单位或部门有：市医疗保险管理中心、市信息中心、三县医保经办机构、三县定点医疗机构、易联众科软公司等。

三、术语及名词解释
【1】医保市级统筹系统：合肥市城镇职工基本医疗保险市级统筹管理信息系统，简称医保市级统筹系统。

该系统包含中心稽核结算系统、报销结算系统、医院收费结算系统、门诊收费结算系统、药店收费系统等五个子系统。

【2】合肥医保旧系统：原2006年1月运行的合肥市职工医保信息管理系统在本文档中代指合肥医保旧系统。

本
次市级统筹切换，该系统将会被医保市级统筹系统替换。

【3】三县医保旧系统：指三县地区，由各县社保部门组织开发的医保系统，本级市级统筹切换后，三县医保将使用新的医保市级统筹系统。

四、年度结转主体思路
跨年度住院病人2011年度住院发生的医保费用计入2011年财务年度，2012年度住院发生的医保费用计入2012年财务年度。

合肥市市本级定点医疗机构的职工医保年度结转与去年保持一致。

对于2011年12月31日以前入院的在院病人，医院应于2011年12月31日先做一次跨年度在院结算，2012年1月4日后此次住院的住院次数不变、门槛费不变，统筹基金累积从零开始。

对于跨年度住院的精神病人，医院应于2011年12月31日为其办理出院登记，2012年1月4日后为其办理入院，其所有的费用均按照2012年度正常第一次入院进行计算。

三县定点医疗机构的职工医保年度结转与市本级有所不同，对于2011年12月31日以前入院的在院病人，医院应于2011年12月31日在三县医保旧系统或者医院HIS系统办理结算且出院手续，2012年1月4日后在医保市级统筹系统办理入院，所有费用均按照2012年度新入院病人进行结算。

五、医保市级统筹系统切换主体思路
1、市级统筹实时联网部分。

系统切换完成以后，合肥市医保旧系统会强制升级，自动切换到医保市级统筹系统，确保新旧系统的无缝对接。

2、三县实时联网部分。

三县联网的两定医疗机构，市级统筹系统上线以后，新产生的数据进入医保市级统筹系统。

3、市级统筹中心稽核结算部分。

医保市级统筹系统上线后，合肥医保中心使用合肥医保旧系统、三县医保中心使用三县医保旧系统分别对病人2011年12月31日前数据进行拨付，2012年1月1日系统切换以后新产生的数据由医保市级统筹系统进行处理。

4、市级统筹异地报销业务部分。

合肥市市本级跨年度报销2012年1月1日以前费用统一在医保市级统筹系统进行办理，原有的合肥医保旧系统的报销功能不再使用。

三县跨年度报销2012年1月1日以前的费用统一由三县根据之前报销方式自行处理。

2012年1月1日后的费用在医保市级统筹系统办理。

5、市级统筹报表及数据上报的处理方式。

医保市级统筹平台上线后，对于2012年1月1日以前的业务数据，合肥医保中心使用合肥医保旧系统、三县医保中心使用三县医保旧系统分别进行报表生成和数据上报，对于2012年1月
1日以后的业务数据，双方使用医保市级统筹系统进行报表生成和数据上报。

六、具体实施内容及步骤
1、为确保新旧系统切换后，各定点医疗机构能够正常刷卡收费，在切换前务必完成HIS接口收费软件的开发升级以及现场测试工作。

2、为确保新旧系统切换数据的准确性和完整性，各定点医疗机构在2011年12月31日23：00前上传在院病人的所有数据，进行确认并打印相应的结算单。

3、市本级医院在2011年12月31日23:00分前为所有跨年度在院病人办理在院结算，在系统中打印出本次住院系统切换前的结算单。

2012年1月4日后医保市级统筹系统此次住院的住院次数不变，统筹基金累积从零开始。

在2012年出院时，在系统中打印出本次住院系统切换后的结算单。

三县医院在2011年12月31日23:00分前为所有跨年度在院病人办理结算出院。

2012年1月4日在医保市级统筹系统办理入院，按照2012年度新入院病人进行结算。

4、合肥市医保中心和信息中心于2011年12月31日23: 00 至2012年1月3日23: 00协同易联众公司进行数据迁移、及系统切换等工作。

系统切换期间，医保服务器将暂停对外的服务。

5、在2012年1月1日至2012年1月4日期间医院发生的医保业务，可在2012年1月4日至2012年1月15日进行补传。

或者办理自费转医保业务。

6、在切换期间，正常入院的病人，定点可以在2012年1月4日后，在医保市级统筹系统中办理入院登记，并上传期间发生的费用，后续业务照常办理。

7、合肥市市本级和三县医保中心使用旧系统对病人2012年1月1日系统切换前产生的数据进行拨付，使用医保市级统筹系统对2012年1月1日医保系统切换后的数据进行拨付。

8、2012年1月1日至2012年1月4日，医保中心相关业务科室检查、核对迁移过来的数据，并以书面形式提交确认书，以便及时调整，避免对后续业务造成影响。

七、注意事项
1、各定点医院务必在2011年12月31日前上传所有数据，新旧系统切换后，不再接收12月31日之前的数据，若未及时上传所导致的结算费用不符，后果由定点医院自已承担。

在2012年1月1日0：:00后，医院不能补传和冲销任何2011年度发生的医保费用。

2、在切换期间，各定点医院有义务向参保人员解释不能刷卡的原因，并说明期间发生费用的处理办法。

3、服务暂停期间，市职工医保、居民医保、生育、工
伤、离休等系统均将不能提供对外服务。