护理资料收集的方法

护理资料收集的方法

护理资料收集的方法

观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病

人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：

观察：是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。

2.交谈：护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

（1）目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康

复等方面的信息；为病人提供心理支持。

（2）方式：

①正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的'交谈。常用于

病史采集。

②非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。

（3）交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；向病人明示谈话的目的和所需的时间；抓住主题，引导交谈；注意

倾听，及时反馈；语句表达清晰，语意明确，语速适当；谈毕小结。

3.查阅：在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果。

次序大体上按照开展一项研究的时间顺序安排，并根据新手们在一个完整的质性研究过程中面临的实际情境一一讲授。第一部分针

对的是刚读研究生的学生。第二部分着力于做研究设计时会出现的

基本问题：如何选择论题、如何运用理论和选择方法、如何选择案例、如何撰写研究计划书等。第三部分集中处理收集和分析数据时

可能面临的问题：如何进行初步分析、如何运用计算机进行资料分析，以及如何评估质性研究的优劣。第四部分讨论了做研究记录、

处理田野中的各种关系，以及如何获得研究反馈等问题。第五部分

是关于质性写作的。

1、视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼

吸节律与速率、四肢活动能力等。

2、触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物

理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器

的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

3、听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话

时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩

诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

4、嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来

自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常

气味，以判断疾病的性质和变化。

一、评估：责任护士能在病人入院后迅速与病人或其家属沟通，掌握第一手材料，如：一般情况、住院经过、医疗诊断、阳性体征、生活自理能力等，并在本班完成记录，向下个班次交代清楚观察、

执行、宣教内容。如果有一种表格，既能陈述病人情况，为护理诊

断与计划提供依据，又避免与住院病历首页相重复，甚至产生误差，既“言多必失”，我们的工作就要方便的多。

二、诊断：以从接触、了解到逐步标准化，并能按马斯诺层次需要论顺序排列，能找到充足的资料支持护理诊断，并通过护理手段

达到预期目的。

三、计划：能对每个病人情况进行系统和周密的思考，制定出切实可行的措施，对每个病人提供有针对性的护理干预。但记录中不

明确的词语如“了解”、“掌握”、“欠佳”等有待探索，我个人认为，“能够复述”、“按要求达到……”、“进食后无不适”较适用。

四、实施：能准确、及时、灵活实施计划，从直接提供护理——协助完成——家属参与——病人自觉执行的过程多在入院后1——2天内完成，由管床护士每天督促执行并检查结果，如实记录，准确及时，具有连续性。但记录重复太多，如PIO记录中PI与计划单几乎完全重复，而且记录与计划互相牵制。记录不但繁复耗时，也大大地影响了护理病历的质量。

五、评价：修改诊断、计划实施不及时、收集的新资料没有准确的记录方式，难以查阅出院指导过于草率，如果有书面材料陈述宣教内容，如：治疗效果、注意事项、预防再骨折、下地时间、负重时间、锻炼中的不适如何处理、不按规定可能造成的后果、营养、休息等，让病人带回，使整体护理在病人完全康复前不致于中断。