健康讲座-介入在肿瘤治疗中的应用

健康讲座-介入在肿瘤治疗中的应用

介入医学（Interventional Medicine）作为新兴的边缘学科，是指在各种现代医学影像设备的监控和导引下，利用简单器材，或获得病理学、细胞学、生理生化学、细菌学和影像学资料的诊断；或结合临床治疗学原理，采取一系列治疗技术对各种病变进行治疗的一系列技术。介入医学具有微创性、可重复性、准确定位、疗效高见效快、并发症少恢复快的特点，在肿瘤的治疗中应用越来越广泛。

肿瘤的介入治疗技术中，临床上多分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗技术，前者主要包括各类肿瘤的经动脉栓塞 / 灌注化疗术，后者则包括各类经皮穿刺活检/引流、局部注射药物、消融术（冷冻、射频、激光、高能聚焦超声等）、空腔脏器恶性狭窄的支架置入术等。

针对肿瘤的主要介入治疗方法是经肿瘤供血动脉灌注化疗（transarterial infusion，TAI）和/或经动脉化疗栓塞术（chemoembolization，TACE），以及影像设备导引下的经皮穿刺消融术。尽管介入治疗可用于全身多个部位肿瘤的治疗，但是其中原发性肝癌的介入治疗疗效最为显著，经肝动脉化疗栓塞术已成为最经典的治疗手段，相关研究也比较深入，总体5年生存率达35%以上。经皮穿刺注射无水酒精及冷冻治疗、射频、微波、激光、高能聚焦超声等热疗手段均取得了令人鼓舞的成就，与经血管介入治疗技术结合应用，效果更佳。另外，支气管肺癌、消化道肿瘤、泌尿系肿瘤、头颈部肿瘤、骨骼肌肉肿瘤都是介入治疗的适应证。

一、经动脉灌注化疗（transarterial infusion，TAI）

TAI是指经导管于肿瘤供血动脉内注入化疗药物。由于首过效应在动脉给 药途径中有明显特点，因此TAI具有肿瘤局部药物浓度高，而外周血药物

浓度

低的特点，从而使疗效提高，全身毒副作用减少。

适应证：

头颈部原发恶性肿瘤：甲状腺癌、上颌窦癌、牙龈癌、舌癌等；

胸部恶性肿瘤：支气管肺癌、食管癌；

腹部恶性肿瘤：原发性肝癌、肝脏转移瘤、胃肠道恶性肿瘤、胆道系统恶性肿瘤、胰腺癌；

泌尿系统恶性肿瘤：肾癌、膀胱癌、前列腺癌；

盆腔恶性肿瘤：主要是妇科恶性肿瘤，如卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、结直肠癌等；

骨骼及软组织恶性肿瘤：骨肉瘤等骨恶性肿瘤、骨转移瘤和各种软组织恶性肿瘤。

禁忌证：TAI几无禁忌证，除非一下情况

严重出血倾向；

通过恰当治疗无法逆转的严重肝、肾功能障碍；

严重恶液质。

技术和方法

采用Seldinger氏穿刺方法行动脉穿刺，并插管至靶动脉，常规血管造影后，确定灌注动脉后行动脉灌注化疗。穿刺入路的选择与灌注方式有关，一次性灌注化疗可选择股动脉入路，中长期灌注选择锁骨下动脉、腋动脉或肱动脉入路较好，尽管后者穿刺有一定的难度，但是不影响患者行走等活动。灌注化疗一般应超选择性置管，但如果超选择性置管困难或病变范围较大（如胰腺癌伴腹腔、腹膜后广泛转移），则须置管于病变近端的胸或腹主动脉行灌注化疗。对于多重供血的病变（如盆腔肿瘤）和难以回避正常动脉分支（如胃十二指肠

上动脉）时，应先行必要的栓塞，使血流再分布，致使化疗药物能集中在单一供血动脉内，以避免药物仅单侧分布和避免药物过多进入正常脏器引起较多的毒副作用。一般灌注化疗的方式有一下几种：

1、一次冲击性动脉灌注化疗：是指采用常规动脉插管技术，超选择性将导管置于肿瘤供血动脉后，一次性将化疗药物注入靶动脉。这一方法主要 适用于支气管肺癌、头颈部恶性肿瘤、骨恶性肿瘤、盆腔恶性肿瘤等，也可以栓塞术结合广泛用于各种肿瘤的介入治疗，如肝脏恶性肿瘤、肾癌、胃癌、头颈部肿瘤等。注药时间一般为30分钟或数小时。多选用细胞周期非特异性化疗药物，联合用药为佳。最好采用注射泵将化疗药物缓慢、均匀注入，手推注射难以达到匀速注射和保证要求的注射时间，除非将介入治疗作为新辅助化疗的特殊形式应用，灌注化疗通常需间隔一定时间（通常间隔20天-30天）重复进行，否则疗效十分不稳定。

2、长期间断性动脉灌注化疗：是指将导管置于靶动脉内，按计划（如同化疗方案）长期间断性将化疗药物灌注的方法。这一方法适用于难以手术切除的大多数恶性实体瘤，特别是全身化疗效果不佳者。操作方法分为两种，一为一次性插管后将导管保留3-7天，二为将导管留置于靶动脉内，并与化疗药盒（经皮血管内药盒系统植入术，Percutaneous Intravascular Port-catheter System Implantation，PSPI）相连，持续性、有计划的灌注化疗药物。无论何种方法，均可选用细胞周期特异性或非特异性药物行灌注化疗。灌注时间应根据药物特点，如5－Fu，灌注时间应维持在12小时以上，通常选用持续灌注24小时，而阿霉素、丝裂霉素和铂类则可在一小时内灌注完成。这一方法较之一次性冲击灌注化疗在给药方法、注射时间等的计划性、可控性强，且更符合肿瘤化疗的原则，疗效和毒副作用也有所改善，故越来越多的被临床应用。

3、其他动脉灌注方法：在上述基础之上还拓展了很多动脉灌注化疗的方法，如动脉升压灌注化疗、动脉阻滞疗法等，均为提高局部药物浓度和药物在肿瘤局部的滞留时间的改良方法，以克服一次性冲击灌注化疗的不足。

（四）常用化疗药物：肿瘤介入治疗常用的化疗药物为阿霉素类，铂类，

羟基喜树碱，丝裂霉素，健择等，单药或联合用药，用量根据患者的一般情况，肝肾功能，血常规等决定。转移瘤根据原发肿瘤类型决定，但如为一次性灌注化疗应选用细胞周期非特异性药物。

（五）并发症及处理原则

灌注化疗较少并发症，主要是与插管及药物相关的并发症为主。

1、血管狭窄及闭塞：多发生于长期灌注化疗的靶动脉。由于导管和化疗药物对动脉内膜的刺激和内膜增生，致使靶动脉发生狭窄和闭塞。这种情况多见于肝动脉、支气管动脉等。留置导管时尽量不要将其置于管径较细的靶动脉，并尽量避免选用对动脉内膜刺激性较大的化疗药物，如丝裂霉素，或减少用量，或将其稀释到较低浓度后再行灌注化疗。

2、神经损伤：可发生在脊髓动脉、支气管动脉等。与化疗药物和造影剂对神经组织的直接损伤和刺激血管造成痉挛有关。脊髓动脉损伤是最严重的并发症，发生脊髓动脉损伤时，可表现为截瘫、节段性肢体感觉或运动障碍。采取以下措施可预防或避免出现此类并发症：⑴插管时尽量超选择，避开脊髓动脉使药物直接进入靶动脉；⑵插管动作要轻柔，以避免动脉痉挛；⑶使用毒性相对小的非离子型造影剂；⑷缓慢注入充分稀释的化疗药物。但由于脊髓动脉可与支气管动脉共干，因此在行支气管动脉灌注化疗中，有时难免造成脊髓动脉的损伤，一旦发生治疗措施包括：①立即给予地塞米松30mg静脉滴注；②给予低分子右旋糖酐500ml快速静脉滴注并配合血管扩张和神经营养药物；③必要时对症治疗，包括应用脱水剂、吸氧等治疗，一般经对症治疗多可痊愈，不可逆的神经损伤较少见。

3、消化道反应：反复多量的化疗药物进入胃肠道供血动脉可造成胃肠道反应，主要为消化道黏膜苍白、水肿或点状糜烂，引起消化道出血、腹泻和呕吐等；肝动脉灌注可引起胆管硬化、狭窄和急性、亚急性药物性肝炎，表现为黄疸、食欲下降、腹胀和转氨酶升高。为避免消化道反应的出现，应尽量超选择性插管，防止大量化疗药物进入胃肠道供血动脉；术前、术后给予消化道黏膜保护药物以抑制胃酸分泌，应用止吐药物抑制恶心、呕吐；采取有力恰当的保