内科学 第四篇 第十五章 原发性肝癌

B超 CT
MRI
DSA
其他检查
肝穿刺活检 腹腔镜检查 剖腹探查
诊断标准
肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者， 应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断
肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标 记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检 查每年1～2次
微量元素：铜、锌 钼
HBV和HCV与PHC的关系
HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照 15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌 较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表 达，与癌变可能有关
转移途径
肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓
肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结
种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢Hale Waihona Puke Baidu胸腔
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程：
断、预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法
正常值：< 20μg/L
AFP
◆ 诊断标准：
●AFP>500μg/L持续 1月 ●AFP>200μg/L持续 8周 ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 ◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免 疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP 异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%， 良性肝病低于25%
同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）
影像学检查
B型超声波 CT平扫+增强
CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：<0.3cm MRI X线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（DSA）
核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）
内科学 第四篇 第十五章 原 发性肝癌
讲授目的和要求
1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、 并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断
2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等 对肝癌的诊断价值
3.了解本病的病因、发病机制和防治原则
讲授主要内容
病因和发病机制 病理
临床表现 实验室和其他检查
病理
大体形态分型： 块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74% 结节型：单结节、多结节和融合结节 <5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之 和<3cm
组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见
过去认为3～6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡
10月 8月 4月 2月
症状
肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症
肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大 小不等的结节
黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、
根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、 肿瘤大小和病期早晚的影响
2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），
良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70% 5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶
乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血
钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状
临床分期
I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
临床分型
单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热
AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主 要表现
肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已 为晚期
诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的 情况下，如AFP≥500μg/L持续1个月或AFP≥200μg/L 持续8周，则可确诊
鉴别诊断
继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病（急、慢性肝炎） 肝脓肿 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结
或ALT明显增高
并发症
肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的
10% 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等
实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判
HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）； 日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为 HCV+HBV感染
肝癌与肝硬化的关系
肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬 化
肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝 硬化占73.3% 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌
诊断标准 鉴别诊断
治疗
病因和发病机制
自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生
过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
沟溏水 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫