益气活血化瘀利水法治疗慢性心力衰竭研究进展

·综述与进展·益气活血化瘀利水法治疗慢性心力衰竭研究进展王鹏军，苗　阳，王　健，刘玲玲 中图分类号：Ｒ５４１．６　Ｒ２８９．５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２－１３４９（２０１３）０１－００６７－０２ 慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿，影响患者正常的生活［１］。

其发病率高，病死率高，严重危害着人民的身体健康。

中医学在治疗慢性心力衰竭方面具有明显的优势，益气活血、化瘀利水为治疗慢性心力衰竭的重要治法。

本文从益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的理论基础、常用方药、临床疗效、作用机制四个方面展开讨论。

１　益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的中医理论基础 中医学认为，慢性心力衰竭病机总属本虚标实，以心之气阳亏虚为本，以痰饮瘀血水停为标。

心气虚是心力衰竭的始动因素，心阳虚是心气虚的进一步发展，血瘀是心力衰竭的重要病理环节，痰饮水停是心力衰竭的最终病理产物［２］。

慢性心力衰竭中医证候特点的文献学及流行病学研究显示，慢性心力衰竭的病性要素有气虚、阴虚、阳虚及血瘀、痰浊、水饮，以气虚、阳虚、血瘀、水停为主，气虚和血瘀出现频数最多；临床最常见的症状表现为神疲乏力、气喘、水肿、心悸；证型分布中最多的是气虚血瘀水停（隐形水停或显性水停）。

研究结果显示，气虚血瘀是心力衰竭的基本病机，贯穿疾病的始终，痰饮水停是伴随着疾病的发展而逐渐产生，随着病情发展先后表现为隐性水停与显性水停［３－５］。

心力衰竭时，心排血量降低，组织器官灌注不足，临床常见气短乏力等症状。

心脏负荷增大，体循环淤血，临床常见颈静脉怒张、肝脏淤血肿大、下肢水肿、尿少等；肺循环淤血，临床常见不同程度呼吸困难，咳嗽咳痰等。

中医认为，心主血脉，心气虚是心力衰竭的始动因素，气虚无以濡养心脉，故见心慌气短，神疲乏力，如李用粹云：“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸”［６］。

气能行血，“气为血之帅，气行则血行，气止则血止”［７］，故气虚则血行不畅，瘀血内停，如《灵枢·刺节真邪》所谓“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”［８］。

气、血、水生理上相互依存，病理上相互影响，血行不畅，逐渐变生水饮之邪，所谓“血不利则为水”［９］，“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”［１０］。

病之初表现为隐性水停，如患者表现为小便不利等，随着病情发展则表现为显性水停，如肢体水肿，甚者胸腹积水等。

基于慢性心力衰竭临床表现，结合现代医学病理生理特点及中医证候特点，认为气虚血瘀水停是慢性心力衰竭的常见证型，提出益气活血、化瘀利水的治疗方法。

２　益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的常用方药 陈可冀院士以病证结合为指导，以中医理论为基础，结合现代药理研究，在治疗心力衰竭方面积累了丰富的经验，并取得了显著的临床疗效［１１］。

益气方以保元汤为基础。

保元汤最早见于明代魏桂岩《博爱心鉴》，该方由人参、黄芪、肉桂、甘草四味药组成［１２］。

方中人参大补元气，黄芪健脾益肺，肉桂温阳，甘草既可补虚，又可调和诸药，为治疗气虚阳微的基础方剂。

现代研究表明，西医基础治疗上加用保元汤可以明显改善心衰患者临床症状及体征；提高心衰患者的射血分数，改善心功能；抑制血管紧张素Ⅱ（ＡｎｇⅡ）、肿瘤坏死因子－α（ＴＮＦ－α）的表达，减慢心率，减小左室舒张末期内径，逆转心室重构等，提高临床疗效［１３－１５］。

活血化瘀方以冠心Ⅱ号为基础。

该方由丹参、赤芍、川芎、红花、降香组成，红花、赤芍活血化瘀，川芎、降香行气活血，丹参养血活血，诸药活血而不伤血，为活血化瘀的基础方药。

现代研究表明，冠心Ⅱ号具有抑制细胞凋亡，减少心肌梗死面积；抗氧化和抗脂质过氧化，保护心肌缺血损伤；抑制血小板聚集，抗动脉粥样硬化等多重心血管保护作用［１６］。

利水方以苓桂术甘汤为基础。

苓桂术甘汤温阳化水，为治疗水肿的基础方剂。

现代研究表明，在西医基础治疗上加用苓桂术甘汤能抑制血浆心钠素、ＡｎｇⅡ、ＴＮＦ－α、白细胞介素－１的过度激活，减小左室舒张末期内径，逆转心室重构；显著提高心衰患者的射血分数，改善心功能，提高临床疗效［１７，１８］。

苗阳等［１９］对１３４例心力衰竭患者的回顾分析，杜俊贤［２０］对３３６例慢性心力衰竭患者中医证候及用药规律的研究，陈婵等［５］采用Ｓｈａｎｎｏｎ熵法对常用中药数据进行特征提取的研究等表明，治疗心力衰竭益气药使用最多的为甘草、白术、党参、黄芪、太子参，活血药使用最多的为丹参、赤芍、川芎、红花，利水药使用最多的为茯苓、猪苓、泽泻、益母草，与陈可冀治疗心衰常用药物大致相符。

３　益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的临床疗效 在西医基础治疗上加用益气活血、化瘀利水中药，可以显著改善患者临床症状，提高治疗显效率，降低复发率，减轻不良反应，改善心室重塑，提高生活质量，提高生存率。

刘勤社等［２１］研究显示，益气活血利水方药可以明显改善冠心病心力衰竭患者中医证候、心功能及心力衰竭症状，其改善心功能疗效与对照组相当，但其改善中医证候及心力衰竭症状均优于对照组。

刘韶屏［２２］研究结果提示，与对照组相比，补气活血利水方不仅可以明显改善心力衰竭症状，而且能够增强患者心肌收缩力，提高射血分数，增加心脏搏出量，减小左室收缩、舒张末容积。

陶泉等［２３］的研究显示，应用益气活血利水中药治疗慢性心力衰竭，总有效率为９３．５％，２年内未复发率４９％（西医常规治疗组为２９％），而且减少或不用治疗心衰的有关西药，从而避免了可能出现的毒副反应。

周贻等［２４］研究显示，在西医治疗基础上加用益气活血、化瘀利水中药可以增加６ｍｉｎ步行距离，提高患者的运动耐量。

朱红俊等［２５］的研究显示，在标准治疗基础上配合益气通阳利水方药可提高患者的生存率。

苗阳·７６·中西医结合心脑血管病杂志２０１３年１月第１１卷第１期等［２６］研究显示，益气活血中药合用西药治疗慢性心功能不全，能够提高地高辛停减率达到５０％，减少不良反应。

４　益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的作用机制 现代医学认为，心室重塑是心力衰竭发生发展的基本病理生理机制。

因此，治疗的关键是逆转心室重塑。

研究显示，益气活血、化瘀利水方药可以通过抑制神经内分泌系统的激活、调控细胞因子水平等多种途径逆转心室重塑，从而治疗心力衰竭。

４．１　抑制神经内分泌系统的激活　肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ＲＡＡＳ）的激活在心室重塑中发挥着重要的作用，尤其是ＡｎｇⅡ的激活。

研究显示［２６］，益气活血、化瘀利水方能改善慢性心力衰竭患者血清ＡｎｇⅡ、醛固酮水平，从而改善心功能，逆转心室重塑。

慢性心力衰竭时，随心脏压力增大而分泌增多的心房利钠多肽（ＡＮＰ）和脑利钠多肽（ＢＮＰ）以及内皮素－１（ＥＴ－１）、一氧化氮（ＮＯ）等都参与了心室重塑。

研究表明，益气活血、化瘀利水中药能够降低慢性心力衰竭患者血清ＡＮＰ、ＢＮＰ、ＥＴ－１及ＮＯ水平，从而逆转心室重塑［２７，２８］。

４．２　调控细胞因子　目前有学者认为心力衰竭是一种非特异性炎症反应，复杂的细胞因子网络参与了心室重塑，慢性心力衰竭时炎症因子分泌增多。

研究显示［２９］，益气活血、化瘀利水方药能够降低心力衰竭患者血清ＴＮＦ－α、白细胞介素－６（ＩＬ－６）水平，从而改善心功能，逆转心室重塑。

４．３　其他途径　益气活血、化瘀利水方药还可通过降低血清基质金属蛋白酶－２（ＭＭＰ－２）和基质金属蛋白酶－９（ＭＭＰ－９）的活性，减轻机体的氧化应激，改善心衰患者血流动力学等途径，逆转心室重塑，从而治疗心力衰竭［２９－３１］。

５　结　语 益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭理论基础充分，临床疗效明确，然而目前缺少大规模的循证医学证据，作用机制尚未阐述明确。

因此，需要继续努力，完善循证证据，阐释作用机制，最终为提高心力衰竭的临床疗效而服务。

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