心功能不全

2.诱发因素 多为急性感染。
3.既往病史 包括原发心脏病的发病年龄，症状出现的时间及演变过程，辅助检查结果，药物治疗情况(如用量、起止时间)。
(二)分析门诊资料
1.心电图 可有窦性心动过速，ST段及T波改变。原发心脏疾病的心电图改变。
2.X线胸片 可表现有叶间胸膜反应，肺淤血、肺水肿，心脏扩大。
6．血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利(开搏通)常用于小儿扩张型心肌病、左向右分流型先天性心脏病的心力衰竭、高血压。用法：0.1-0.5mg/kg.次，口服，6-8小时1次。首次用药后应注意观察血压。年长儿首次剂量6.25mg，此后12.5mg/次，口服，12小时1次。
7．急性肺水肿处理
(一)基本诊断
具备以下四项应考虑心力衰竭的诊断：①呼吸频率增快，婴儿大于60次/min，幼儿大于50次/min，儿童大于40次/min；②心动过速，婴儿心率超过160次/min，幼儿超过140次/min，儿童超过120次/min；③心脏扩大；④烦躁、喂养困难、少尿、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难(出现两项以上)。
硝普钠：0.5-8ug/kg.min，最大10ug/kg.min，静脉滴注
肼苯哒嗪：0.1-0.5ug/kg.次，最大0.25-0.75ug/kg.次，口服
哌唑嗪：初剂5ug/kg，可增至25ug/kg.次，口服，6-8小时1次
酚妥拉明：0.1-0.3mg/kg.次，静脉注射；2.5-15ug/kg.min，静脉滴注
具备以上四项加以下一项或以上两项加以下两项可确诊心力衰竭。①肝大：婴幼儿肝肋下超过3cm，儿童超过1cm，短时间内肝脏进行性增大更有意义；②肺水肿；③奔马律。
(二)临床类型
1．急性心功能不全 ①急性左心衰竭，肺水肿；②急性右心衰竭；③急性全心衰竭。
2．慢性心功能不全 功能分级按照纽约心脏病学会心功能不全分级标准，分为I-Ⅳ级。
4．利尿剂的应用
①氯噻嗪：10-15mg/kg.次，口服，12小时1次；②氢氯噻嗪：0.5-img/kg.次，口服，12小时1次；③呋塞米：1-2mg/kg.次，静脉注射、肌内注射或口服，12小时1次；④氨苯蝶啶：2mg/kg.次，口服，12小时1次。
5.扩血管药物的应用
硝酸甘油：0.5-3ug/kg.min，最大10ug/kg.min，静脉滴注
(一)病史询问要点
1.主要临床表现
(1)婴幼儿 哺乳时停顿，易出汗，喜倚肩入睡，体重不增，为心功能不全(代偿期)表现。在某些因素促发下，可引起急性发作，表现为突发烦躁，哭声无力、呻吟，面色苍白或紫绀，呼吸浅速，频率大于60次/min，喘鸣，可见吸气三凹征，心率在160次/min以上，出现奔马律，原有心脏杂音可减轻或消失，肝大，肋下超过3cm。短时间内肝脏进行性增大更具有临床诊断价值。
(2)年长儿 气促为左心功能不全的主要表现。早期为活动后气促，以后休息时也很明显。随病情进展，出现呼吸困难、喘鸣、端坐呼吸，两肺可闻及湿性哕音、哮鸣音。如不及时处理可引起急性肺水肿，表现为咳出大量粉红色泡沫痰，呼吸极度困难，紫绀，皮肤湿冷，极度烦躁，随即转入昏迷。肝大及水肿为右心功能不全的主要表现。肝大、肝区疼痛、边缘触痛，颈静脉怒张，为急性右心功能不全的表现；如肝脏质地变硬，则为慢性右心功能不全的表现。如同时存在腹水，提示已存在心源性肝硬化。水肿以骶尾部与下肢多见，除腹水外其他如阴囊、胸腔和心包腔也可积液。
(1)镇静 烦躁不安者应立即肌内注射吗啡0.1-0.2mg/kg或哌替啶(杜冷丁)1mg/kg，婴儿可用苯巴比妥钠5mg/kg，肌内注射。
(2)取坐位，双腿下垂，以减少回心血量。
(3)吸氧 咳大量泡沫痰的病儿可在通氧的水封瓶中加入50％-70％乙醇，每间隔15-30min给病人吸通过乙醇的氧气10分钟，可促使肺泡内泡沫破裂，改善气体交换。严重病例动脉血氧分压降低者，可采用正压机械通气。
(三)继续检查项目
1.心脏超声 心肌收缩功能降低，左心室收缩分数(EF)及缩短分数(FS)下降，如为心肌病引起心力衰竭，可见全心扩大，如原发病为先天性心脏病，可见相应心血管结构畸形。
2.心电监护 包括心率、呼吸、血压和经皮氧饱和度监测。
3.血电解质检测
病情分析]
(2)环核苷酸依赖正性肌力药 ①异丙肾上腺素：适用于需要降低心脏后负荷，或有肺动脉高压以及需要增加周围血管灌注的心功能不全。用法：0.01-0.05ug/kg.min，静脉滴注。②多巴胺：适用于需要扩张肾动脉以及伴有心动过速或心律失常的心功能不全。用法：2-20ug/kg.min，静脉滴注。③多巴酚丁胺：适用于伴有低心排出量和舒张期充盈压力增高的心功能不全，由于它对肾血管作用少，通常与小剂量的多巴胺(少于5ug/kg.min)合用，用法：2-15ug/kg.min，静脉滴注。④氨利酮(氨力农)：急性期短期使用可有明显血液动力学效应，长期使用疗效不肯定，且有加重心肌损害的作用，不宜作为一线药物使用。剂量为初次0.75mg/kg，以后维持量为5-10ug/kg.min，静脉滴注，可根据临床反应调节速度，总剂量低于lOmg/kg.d。氨利酮可扩张血管，使用过程中要注意血压变化，并补充血容量。
[住院小结]
(一)确定诊断
明确了心功能不全的诊断后，还应根据病儿年龄、病史、体检及辅助检查，明确病因，确定原发心脏病的诊断。
(二)预后评估
功能不全控制后，预后主要取决于原发心脏病变。如扩张型心脏病，合并心力衰竭，5年存活率仅为50％左右；如为先天性心脏病，合并心力衰竭，心力衰竭控制后，应积极争取早日手术根治。
(7)糖皮质激素 可降低毛细血管壁通透性，解除支气管痉挛，从而改善通气。
[病程观察]
1.症状缓解 可见病儿转向安静入睡，呼吸困难缓解，肺部湿罗音减少或消失，哮鸣音消失，肝脏缩小，尿量增多。可继续给予吸氧，维持强心、利尿治疗。
2.经对症处理症状改善不明显或进行性加重，可能原因有：①病情过于严重或凶险，原发心脏疾病已处于终末期，现有治疗手段已无法逆转其病情进展；②酸碱平衡失调，出现代谢性酸中毒和(或)呼吸性酸中毒，应积极纠酸，必要时给予机械通气；③心律失常未得到控制；④出现并发症，如肾功能衰竭等，应积极采取腹膜透析等治疗；⑤治疗药物的剂量不足，可加用1次血管扩张剂，如酚妥拉明静脉注射，加大多巴胺剂量，重复使用利尿剂；⑥合并感染未得到控制，如仍存在高热，应积极退热处理，可应用退热药物结合物理降温。
心功能不全又称心力衰竭，是多种原因引起心脏泵血功能血量减退，导致心排不能满足小儿机体代谢和生长发育的需要，以肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征的临床综合征。小儿各年龄期均可发生，以婴幼儿最多见。多数是由于心肌病变或结构异常导致心脏负荷过重而引起，应及时处理，否则可威胁病儿生命。
[入院评估]
(二)治疗方法
1.病因治疗 根据不同的原发病，给予相应的处理。
2.一般治疗 休息、镇静，取半卧位或将枕头垫高，吸氧。水肿严重者应限制水、钠摄入，控制静脉补液量，婴儿入量60-80ml/kg.d，年长儿40-60ml/kg.d，24小时均匀给予。
3．正性肌力药物应用
(1)洋地黄类药物 地高辛最常用，用量参照下表。用法为：①快速洋地黄化：首剂以洋地黄化量的1/2加入葡萄糖溶液10-20ml，缓慢静脉注射；4-6小时后给第二剂，即洋地黄化量的1/4；再隔4-6小时再给第三剂，即洋地黄化量的1/4。②维持治疗：将每日的维持量分两次给予，12小时1次。
(三)病因分析
小儿心功能不全的病因多见为先天性心脏病，其次风湿性心脏病、心肌炎、心肌病及心律失常等。
[治疗计划]
(一)治疗原则
尽可能消除病因，去除诱发因素；加强心肌收缩力，减轻心脏负荷，促进心功能恢复；控制钠和水潴留；抢救危急病症(如急性肺水肿，严重心律失常)及防治各种并发症。
地高辛治疗心衰用量
足月新生儿（<2月）：洋地黄化量30ug/kg，维持量8-10 ug/kg.d
早产儿：化量20-25ug/kg，维持量5ug/kg.d
婴儿(<2岁)：化量40-50ug/kg，维持量8-10ug/kg.d
年长儿(>2岁)：化量30-40ug/kg，维持量8-10ug/kg.d
(三)出院医嘱
改善心功能的药物均改为口服制剂。地高辛以维持量口服，利尿剂可选用氨苯喋啶加氢氯噻嗪，扩血管药物可选用卡托普利。
(4)强心 静脉注射快速洋地黄制剂及其他正性肌利尿 给予速效利尿剂，如呋塞米，lmg/kg.次，静脉注射。
(6)扩血管 危急期可给予血管扩张剂酚妥拉明，1-5ug/kg.min静脉滴注，根据血压监测剂量可增至40ug/kg.min。病情改善后可给予卡托普利口服。