高危压疮风险评估表
压疮风险评估量表(Braden)
压疮风险评估量表(Braden)
人民医院使用Braden压疮风险评估量表，对患者进行评估。
评估内容包括感知、潮湿、活动能力、营养摄入、摩擦和剪切力等方面。
评估结果根据得分范围来确定患者的压疮风险程度，低危患者每周评估一次，高危患者每周评估两次，极高危患者每48小时评估一次。
同时，护理人员需要定时改变患
者体位，保持皮肤清洁干燥，减压，使用气垫床等措施来预防压疮的发生。
此外，还需要进行健康宣教，提高患者的依从性。
评估结果需要患者或家属签名，护士长也需要签名确认。
评估说明中对感知和潮湿进行了详细的解释，以便护理人员能够更好地理解和评估患者的情况。
高危压疮风险评估表格模板
评估日 期
Braden 评 分
压疮防治监控记录
受压皮肤情 况
干预计划及护理措施
分期×㎝×㎝
日
签名
护 随访日 理期 部 随 访
评估分 值
随访建议
签名
转 归
转归日
期
出院□ 转院□
受压皮肤及压疮情况
精心整理
签名 核定签 名
情
死亡□ 皮肤完整□压疮未愈□
况
压疮好转□压疮治愈□
注：Braden 评分在 15~18 分每 2 周全面评估一次；评分在 13~14 分每 1 周全面评估一次；评分在 10~12 分每 3 天全面评估一次；
严 重 不 良
不 良
中 等
良 好
有
有 潜 在 危 险
无
分 数
1
2
3 4123412 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
2
3
评估标准：15-18 分低级危险，13-14 分中度危险，10-12 分高度危险，〈9 分非常危险。Braden 评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R 型垫 □气垫床 □其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好 Q2H 翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。□9、其他:。
评估责任护士签名护士长签名
必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□否□ 申 造成强迫体位的原因：①昏迷是□否□②肝功能衰竭是□否□③心力衰竭是□否□ 报 难 ④呼吸衰竭是□否□⑤偏瘫是□否□⑥高位截瘫是□否□ 免 ⑦骨盆骨折是□否□⑧生命体征不稳定是□否□其他：
Bradon压疮风险评估量表
Bradon压疮风险评估量表
Bradon压疮风险评估量表是评估患者可能发生压疮的风
险的工具。
以下是该量表中的项目和评分：
1.感知能力：评估患者对压力所引起的不适感的反应能力。
1分：完全受限
2分：大部分受限
3分：轻度受限
4分：没有改变
2.皮肤潮湿程度：评估患者皮肤的潮湿程度。
1分：持久潮湿
2分：经常潮湿
3分：偶尔潮湿
4分：很少潮湿
3.活动能力：评估患者的躯体活动和移动能力。
1分：卧床不起，限制在床上
2分：局限于轮椅活动
3分：可偶尔步行，需帮助的情况下
4分：经常步行，每天至少2次室外行走
4.营养：评估患者的营养状况和摄入量。
1分：重度营养摄入不足
2分：营养摄入不足
3分：营养摄入适当
4分：营养摄入良好
以上是Bradon压疮风险评估量表的项目和评分，该量表
可以帮助医护人员及时发现患者可能发生压疮的风险，采取相应的预防措施。
偶尔在两餐之间会吃点东西，无需额外的补充食物。
然而，移动时会遇到摩擦和剪切力的问题，需要中到大量的帮助。
完全抬空而不碰到床单几乎不可能，经常会在床上或椅子上滑落。
此外，痉挛、挛缩或躁动不安也会导致摩擦。
在躯体移动方面，可能会出现乏力的情况，需要一些帮助。
在移动过程中，皮肤可能会在一定程度上碰到床单、椅子、约
束带或其他设施。
在床上或椅子上，可以相对稳定地保持位置，但偶尔会滑落下来。
幸运的是，有足够的肌肉力量可以独立在床上或椅子上移动，并且在移动时完全抬空躯体。
在床上和椅子上总是能够保持良好的位置，没有明显的问题。
《患者压疮风险评估表 》全面
良好
每餐能吃完绝大部分食物；从不拒绝进食；通常能摄入足够的蛋白质；两餐之间偶尔进食；不需要额外补充营养
4
六、摩擦力和剪切力
有问题
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或椅子上经常滑落，需要大力帮助才能重新摆好体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
1
有潜在问题
移动时需要少量帮助，在移动过程中，皮肤可能会在一定程度上碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对较好的位置，但偶尔会滑落
1
非常潮湿
皮肤经常但不是始终处于潮湿状态，床单至少每班更换一次
2
偶尔潮湿
皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要额外更换一次床单
3
很少潮湿
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可
4
三、活动方式
卧床不起
限制在床上
1
局限于轮椅
行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，必须借助椅子或轮椅
2
偶尔行走
白天偶尔步行，但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上
《患者压疮风险评估表 》
项目
内容
分值
一、感觉
完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）
1
非常受限
只对疼痛刺激有反应。除了呻吟或躁动外不能表达不适或需要翻身
2
轻度受限
对语言指令有反应，但不能总是表达不适或需要翻身
3
没有改变
对语言指令有反应，能表达不适或需要翻身
4
二、潮湿
持续潮湿
皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
3
经常行走
压疮风险评估表(Braden)
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
压疮风险评估记录表
患者压疮风险评估记录表（Braden评分量表）注：轻度危险（15-18分）、中度危险（13-14分）病人每周评估1次；高度危险（≤12分）及极度危险（9分以下）病人每天评估1次；已发生压疮病人每天评估1次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。
移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。
压疮风险评估量表(Braden)
潍坊市人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。
3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
压疮风险评估及预防措施表
平潭国德和平医院 压疮风险评估及预防措施表
姓名______________
科别____________
病区床号________________ 病案号________________ 页码_________
评估项目
1分
2分
3分
4分 得分 得分 得分 得分 得分 得分 得分
难免压疮申报 难免压疮评估项目
压 疮 危 险 因 素 评 估
感觉
潮湿
活动方式
移动能力
营养 摩擦/剪切
力
完全无知 觉
一直浸湿
卧床
完全受限
非常差
存在
重度受 频限繁浸
湿 轮椅 重度受 可限能不 足 潜在
轻度受 偶尔限浸 偶尔湿走 轻度动受
限 充足
不存在
没有改 很变 少浸 经湿 常走
动 不受限
极佳
总分值
轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分 高度危险：10-12分；非常危险：9分以下
⑥气垫床或软垫 ⑦健康教育 ⑧其他
签名：
日期：
出院 □ 日期 出院 □ 日期 出院 □ 日期 压疮发.措施选项填序列号。2.一旦发生压疮，即启动压疮上报程序，后续记录启用《压疮治疗监测记录表》。3.备注栏在□内打“√”进行选项并签字。 4.≤14分至少每周评估一次，病情发生变化随时评估评价。5.难免压疮申报：基本条件+ -一项以上附加条件即可启报填写，写会诊单。护士签名：
日期
①强迫体位 基 ②重要脏器功能衰竭 本 ③偏瘫 条 ④高危截瘫 件 ⑤骨盆骨折
⑥生命体征不稳定
附 加 条 件
①高领（>=70岁） ②白蛋白<30g/L ③极度消瘦 ④高度水肿 ⑤大小便失禁
儿童压疮评估表
护理措施
宣教
□告知家属及患者预防压疮的相关知识，可能出现压疮的危险性。
□讲解使用便器的正确方法及其他注意事项。
皮肤护理
□保持床单位整洁。
□保持皮肤清洁干爽，擦浴时用温水及中性清洁剂。
□保持会阴部清洁，有浸渍倾向时可应用皮肤保护用品。
□操作时减少摩擦及对皮肤施加压力，容易产生摩擦部位注意保护。
BradenQ 儿童压疮风险评估量表
移动能力
活动能力
感知
潮湿
摩擦和剪切力
营养
组织灌注与氧合
□完全受限
1分
□严重受限
2分
□轻度受限
3分
□不受限
4分
□限制 卧床1分Biblioteka □坐位/轮椅2分□偶可步行
3分
□经常步行
4分
□完全受限1分
□严重受限2分
□轻度受限3分
□未受限 4分
□持久潮湿1分
□经常潮湿 2分
□偶尔潮湿3分
□很少潮湿4分
□有重要问题1分
□有此问题
2分
□有潜在问题3分
□无明显问题4分
□重度营养摄入
不足1分
□营养摄入不足
2分
□摄入适当
3分
□营养摄入良好
4分
□极度缺乏
1分
□缺乏
2分
□充足
3分
□非常好
4分
BradenQ 评估结果：总分28分，≥24分无风险；16-23分=低危； 13-15分=中危； 10-12分=高危； ≤9分为极高危（难免压疮）,90%-100%可能发生压疮。
其他
□防压疮标示放置醒目位置（≤12分.高危患者）。
住院病人压疮危险因素评价表
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
风险评估表 Word 文档 (2)
XXX医院风险评估表
备注: 填表说明
1.患者入院或转入24小时内进行风险评估。
2.压疮评估基本条件: ①70岁以上②意识不清③活动障碍④失禁⑤皮肤感觉迟钝（有以上5项中的任何一项时, 即进行压疮评估）≥18分每周评估, ≥21分上报护理部, ≥24分每日评估。
3.坠床/跌倒评估表: 总分14分, 得分越高风险越大。
＜4分, 对患者及家属进行安全防范措施宣教；≥4分, 给予醒目标识, 采取措施, 每周评估, 病情变化立即评估。
4.导管脱落评估表：总分62分, 得分越高风险越大。
单项管道评分＜8分, 落实分级护理, 加强宣教。
单项管道评分≥8分, 每日评估, 落实防范措施并记录。
3种以上管道+1分, 5种以上管道+2分。
5.误吸评估表：总分9分, 得分越高风险越大。
＜3分, 对患者及家属进行健康宣教, 嘱进食速度宜慢, 不宜进食干硬粗糙食物。
≥3分, 确定有误吸危险, 根据情况采取防范措施, 每周评估, 病情变化立即评估。
压疮风险评估表最新版
. 科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：入院/转入时间：诊断：
注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；
2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；
3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；
4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；
4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；
5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；
6、皮肤清洁干燥；
7、有效管理大小便失禁；
8、悬挂警示标识；
9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
精选范本。
压疮高危因素评估记录表格
陇县妇幼保健院
住院患者压疮高危因素评估记录表
姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：诊断：
危险因素评估
危险因子
分值
评估宣教日期
月日
月日
月日
月日
神志、
(意识状况
昏迷
4
模糊
3
淡漠
2
清醒
1
营养情况
极差
4
差
3
一般
2
好
1
活动情况
卧床
4
依赖轮椅
3
搀扶行走
2
活动自如
1
体位变化能力
完全受限
4
重度受限
3
轻度受限
2
可自主变换
1
排泄控制
二便失禁
4
大便失禁
3
尿失禁
2
能控制
1
皮肤感觉
感觉丧失
4
感觉迟钝
3
感觉异常
2
感觉正常
1
皮肤状况
中毒或严重水肿
4
脱水或轻度水肿或高热多汗3干燥老化2弹性好
1
压疮危险因素评估表
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
整理课件
23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 皮下组织的
湿度、弹性 亮/肌肉萎 异常干燥 细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
整理课件
24
控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
整理课件
21
评估有效时间为术后24h内
整理课件
22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
整理课件
7
整理课件
8
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
整理课件
9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛 选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
整理课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
整理课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
压疮、跌倒坠床风险评估表
跌倒/坠床危险因素量化评估Morse评分表
年龄 评 估 情 况 70 — 80 岁 80 — 90 岁 2 ＜ 8 岁 ＞ 90 岁 3 对 答 切 题 1 神智 答 非 躁 所 动 问 2 3 生活自理 部 分 依 赖 1 较 大 依 赖 2 完 全 依 赖 3 活动能力 短 距 离 活 动 1 活 动 受 限 制 2 不 能 活 动 3 既往史 应用药物 护 理 措 施 扩 抗 老 镇 晕 跌 骨 血 过 年 静 厥 跤 折 管 敏 痴 药 史 史 史 药 药 呆 物 物 物 1 2 2 2 1 2 3
年龄体重70岁75kg全身消耗糖尿病低蛋白血症轻度中度重度淡漠躁动昏迷强迫体位绝对制动皮疹局部红肿其它严重皮肤病卧床感觉丧失肢体活动受限截瘫偏瘫大便或小便失禁重要脏器衰竭带入压疮分值日期7080岁8090岁8岁90岁对答切题答非所问躁动部分依赖较大依赖完全依赖短距离活动活动受限制不能活动老年痴呆晕厥史跌跤史骨折史扩血管药物抗过敏药物镇静药物分值日期内容胸管t管脑室引流管口鼻插管气管插管动静脉插管负压球造瘘管浅静脉留置导尿管输液管胃管氧气管清醒嗜睡昏迷意识不清烦躁合作不合作分值日期管道脱落评估表12113护理措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
浮肿
中 重 淡 度 度 漠
强 躁 昏 迫 动 迷 体 位
绝 局 对 皮 部 制 疹 红 动 肿
其 大 肢 它 截 便 感 体 严 瘫 或 卧 觉 活 重 、 小 床 丧 动 皮 偏 便 失 受 肤 瘫 失 限 病 禁 2 1 1 1 2 1
签名
分值 日期 1 2 1 1 2 0 1 2 1 1 2 2 4 1 1 4 1 / 3
管道脱落评估表
项目 管路分类（分值） 高危导管 脑 室 胸 T 引 管 管 流 管 口 鼻 插 管 3 动 气 静 管 脉 插 插 管 管 Ⅱ类 浅 负 造 静 压 瘘 脉 球 管 留 置 2 Ⅲ类 意识 合作 程度 护 理 措 施
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科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：报告科室：报告日期：
目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝× ㎝）
1枕部
2耳部
3肩胛
4棘突
5肩峰
6手肘
7髂嵴
8骶尾部
9坐骨结节
10髋部
11膝部
12踝部
13脚后跟
14足趾
Braden评估表
参数感觉潮湿活动情况行动能力营养
摩擦力和
剪切力
结果完
全
丧
失
严
重
丧
失
轻
度
丧
失
正
常
持
久
潮
湿
十
分
潮
湿
偶
尔
潮
湿
很
少
潮
湿
卧
床
不
起
局
限
于
椅
扶
助
行
走
活
动
自
如
完
全
不
能
严
重
限
制
轻
度
限
制
不
受
限
制
严
重
不
良
不
良
中
等
良
好
有有
潜
在
危
险
无
分
数
12341234123412341234123评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他: 。
评估责任护士签名护士长签名
申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□
造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□
⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：
选择条件：（5项中存在≥2项的患者）
①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□
③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)
⑤大小便失禁是□ 否□其他：
护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。
护理部主管负责人签名：日期：
注：Braden评分在15~18分每2周全面评估一次；评分在13~14分每1周全面评估一次；评分在10~12分
每3天全面评估一次；评分在9分以下每天全面评估一次。
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