医保特管理药品及限制使用
特殊药品使用管理制度及程序
申请：医生提出使用特殊药品的申请，并提交相关材料 审核：医院药事委员会对申请进行审核，确保符合相关规定 审批：医院领导审批通过后，方可使用特殊药品 记录：使用特殊药品后，医生需记录使用情况，并提交给药事委员会备案
医生开具处方：医生 根据患者病情，开具
特殊药品处方
药师审核处方：药师 对处方进行审核，确 保处方内容准确无误
采购记录：记录采购药品的名 件：保持干燥、通风、 避光、阴凉、无污染的环境
储存地点：指定专门的储存区 域，远离其他药品和易燃易爆 物品
储存方式：按照药品的性质和 用途进行分类存放，避免混淆
和误用
储存期限：按照药品的有效期 和生产日期进行管理，定期检
添加标题
患者持处方到医疗机 构药房购买特殊药品
添加标题
患者在购买特殊药品 时，需提供身份证、 医保卡等相关证件
添加标题
患者在购买特殊药品 后，需按照规定填写 报销申请表
添加标题
患者将报销申请表、 处方、发票等相关材 料提交给医保部门
添加标题
医保部门审核报销申 请，符合条件的予以 报销
添加标题
患者收到报销款后， 需按照规定使用特殊 药品，并遵守相关法 律法规
宣传方式：通过内部会议、宣传资料、 网络平台等方式进行宣传
制定培训计划：制定培训方案，明确培 训目标、内容和方式
培训方式：通过内部培训、外部培训、 在线培训等方式进行培训
监督执行：定期检查和评估宣传和培训 的效果，确保管理制度的顺利执行
汇报人：
职责：负责对特殊药品使用管理制度的执行情况进行监督检查，确保制度的有效执行。
建立监督检查制度，明确监督检查的职责、范围、内容和方法
定期对特殊药品使用情况进行检查，包括药品的采购、储存、使用、销毁等环节
基本医疗保险管理规定
基本医疗保险管理规定随着人民生活水平的提高和医疗技术的发展，基本医疗保险成为保障人民健康的重要手段。
为了规范和管理基本医疗保险，保障人民的基本权益，相关部门出台了一系列的基本医疗保险管理规定。
本文将对基本医疗保险管理规定进行详细解读。
一、基本医疗保险的概念与范围基本医疗保险是指由国家法律规定的，旨在解决人民群众基本医疗需要的社会保险制度。
基本医疗保险范围包括：1.住院费用；2.门诊医疗费用；3.特殊门诊(如特殊检查、特殊治疗等)费用；4.急诊医疗费用；5.基本药品费用；6.规定的其他医疗费用。
二、基本医疗保险的参保与缴费根据基本医疗保险管理规定，参保人员包括：在职人员、离退休人员、城乡居民等。
参保人员需要按照规定缴纳一定比例的社会保险费用作为基本医疗保险的缴费，以享受基本医疗保险的待遇。
三、基本医疗保险的用药管理与价目基本医疗保险的用药管理是基于保障医保基金的可持续发展和合理用药的原则而进行的。
基本医疗保险管理规定了基本药品目录和医保支付的相关规定，对于特殊药品、高价药品等有相应的管理措施和限制。
此外，基本医疗保险还规定了医保支付的价格控制措施，以确保医疗费用的合理性。
四、基本医疗保险的费用结算与报销基本医疗保险管理规定中，对于基本医疗保险的费用结算与报销也进行了具体规定。
医疗费用的结算一般采取“先付后报”的方式，参保人员在就医时先付一部分费用，然后到社保机构进行报销。
规定了基本医疗保险费用的报销比例、限额以及相关的报销流程。
五、基本医疗保险的监督与管理为了确保基本医疗保险的健康发展，相应的监督与管理机制也被纳入基本医疗保险管理规定中。
医保相关部门应当加强对基本医疗保险的监督与审核，建立健全的违规行为举报和处罚机制，以及对基金的使用情况进行跟踪检查等。
六、基本医疗保险的调整与完善基本医疗保险管理规定明确了对基本医疗保险的调整与完善的原则和方法。
根据医保资金的情况、人民生活水平的变化、医疗费用的上涨等因素，可以对基本医疗保险的待遇标准、缴费比例、自付部分、报销比例等进行相应的调整与完善。
医疗保险门诊特殊特药管理
医疗保险门诊特殊特药管理在医疗保险门诊特殊特药管理方面，为了保障医保基金的可持续性和合理使用，许多地方纷纷出台了相应的政策措施。
这些措施旨在规范门诊特殊特药的使用，提高医保基金使用效率，为患者提供更好的医疗保障。
本文将从政策背景、管理方法和效果评估等方面探讨医疗保险门诊特殊特药管理的问题。
一、政策背景医疗保险门诊特殊特药管理的政策背景主要有两个方面。
首先，随着医疗技术的不断进步，新药不断问世，特殊特药日益多样化。
这些药物多为高价药，患者需长期使用，并且需在医院进行用药，给医保基金带来巨大压力。
其次，不规范的用药行为也存在一定的安全隐患和滥用现象，严重影响了医保基金的使用效率和公平性。
因此，政府需要出台相应政策来规范门诊特殊特药的管理。
二、管理方法为了规范医保门诊特殊特药的使用，各地相继采取了一系列管理方法。
首先，在药品准入方面，对门诊特殊特药的选择进行了严格的审查和评估。
药品只有通过了医保目录的审查，才可以进入医保支付范围。
其次，在用药环节，采取了医生签署特批申请、医院设立临床用药指导组等措施，确保患者使用门诊特殊特药的必要性。
另外，医保部门加强了对医生开具特殊特药的监管，加大违规处罚力度，形成有效的约束机制。
同时，还实施了药品分级支付的政策，通过降低门诊特殊特药的报销比例，引导患者选择更为合理的药物治疗方案。
三、效果评估医疗保险门诊特殊特药管理的效果主要有两个方面。
首先，通过严格的准入审查和药品使用的规范，医保基金的使用效率得到了明显的提高。
患者在选择治疗方案时，更加理性和谨慎，减少了对昂贵药物的过度依赖，提高了基金的使用效果。
其次，管理措施也规范了医疗机构的用药行为，遏制了滥用和浪费现象的发生。
医药安全得到了有效保障，为患者提供了更高质量的医疗保障。
综上所述，医疗保险门诊特殊特药管理是当前医保制度改革中的重要举措之一。
通过政策的出台和执行，可以有效规范患者对特殊特药的使用，提高基金的使用效率，保障患者合理用药和医药安全。
医院医保用药管理制度(标准版)
医院医保用药管理制度
一、对基本医疗保险药品目录中限制使用范围的药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。
二、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致，不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切，价格昂贵的辅助药，要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗病毒使用原则，尽量使用价廉质优疗效肯定的甲类药，不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药。
三、住院期间不允许开大处方，人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减。
四、原则上非急诊抢救药品应由主管医生开具。
五、门诊慢性特殊疾病人由专科医生按制度限量用药，并记录在门诊病历上。
六、保证药品质量，执行公示的药品零售价。
七、药剂科要严把药品质量关，严格执行医疗保险用药管理制度，确保基本保险临床用药需要。
八、按基本医疗保险用药目录要求备库率达85%，目录药品使用率达90%。
青海省人力资源和社会保障厅关于医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知-青人社厅发〔2018〕73号
青海省人力资源和社会保障厅关于医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------青海省人力资源和社会保障厅关于医疗保险特殊药品使用管理有关问题的通知青人社厅发〔2018〕73号各市、自治州人力资源和社会保障局，中国人寿保险股份有限公司青海省分公司、中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司：为保障参保患者特殊药品用药需求，切实减轻参保患者就医负担，贯彻落实《国家人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）和《青海省人力资源社会保障厅关于将国家36种谈判药品纳入基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（青人社厅发〔2017〕132号）精神，现就医疗保险特殊药品使用管理工作的有关问题通知如下：一、特殊药品范围（一）药品范围：国家36种谈判药品和《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》中抗肿瘤靶向药品（详见附件）。
（二）药品使用范围：凡需使用特殊药品治疗的参保患者，均可凭责任医师处方在住院、门诊使用或在零售药店购买。
二、政策规定（一）参保患者住院期间，使用所在定点医疗机构的特殊药品费用，按照现行住院政策规定报付；所在定点医疗机构无此类特殊药品的，可凭责任医师处方到定点零售药店购买，按照现行住院政策规定报付。
（二）参保患者在门诊使用或零售药店购买的特殊药品费用，按开具处方的责任医师所在的定点医疗机构相应级别的住院政策规定纳入医疗保险统筹基金报付，不设起付线。
（三）享受特殊药品待遇的参保患者，按规定享受大病医疗保险政策。
新医保目录下如何规范使用限制用药
10.8我院医保药品限疾病、限诊断的品种（骨质疏松、疼痛5种）
10.9我院医保药品限疾病、限诊断的品种（阿尔兹海默症、中风偏瘫共4种）
10.10我院医保药品限疾病、限诊断的品种（其他类8种）
医保支付范围的限定主要包括
反应多的药物
5.我院医保药品限急救抢救使用的药品（11种）
首先要有抢 救记录！
6.我院医保药品限工伤保险和生育保险的药品（共6种）
不属于这两种类型的则医保不予支付！
7.我院医保药品需要出具标明药品不耐受或控制不良的药品（5 种）
预测出血风险的HAS-BLED表
8.我院医保药品需要出具药敏试验证据或者出具重症感染依据的药品（10 种）
各科室内部整理自己科室常 用药品
熟悉了解医保政策信息 系统提示
解决办法
把握用药指征，首选医保支付 品种
培训、交流
完善诊断、完善病历记 录
每月进行合理用药时对医保受限药品进行温馨提示
信息系统的提示
对限定适应症的解读
• 我院限制条件使用的品种共计150种药品。
1.我院医保药品限门诊的药品（24种）
10.2我院医保药品限疾病、限诊断的品种（脑血管7种）
10.3我院医保药品限疾病、限诊断的品种（心脑2种）
10.4我院医保药品限疾病、限诊断的品种（肿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、化疗11 种）
10.5我院医保药品限疾病、限诊断的品种（糖尿病9种）
10.6我院医保药品限疾病、限诊断的品种（肾脏、血透9种）
10.7我院医保药品限疾病、限诊断的品种（消化5种）
住院开 具医保 不予报
销！
2.我院医保药品限儿童使用的药品（3种）
成人开具此药品则不予报销！
3.我院医保药品限有不能口服证据方能使用的药品（12种）
基本医疗保险药品医保用药管理
基本医疗保险药品医保用药管理随着社会的发展和人民生活水平的提高，健康问题日益受到重视。
作为一项基本的社会保障制度，基本医疗保险旨在为广大群众提供合理的医疗保障，保障他们享受到医疗服务的权益。
在基本医疗保险中，药品是重要的医疗资源，而对于药品的使用和管理则显得尤为重要。
一、基本医疗保险的药品管理意义基本医疗保险的药品管理是为了更好地保护参保人的权益，并合理配置医疗资源。
通过规范药品的使用和管理，可以避免滥用和浪费药品资源，提高医疗服务的效率和质量，同时还能降低医保费用的支出。
二、基本医疗保险药品管理的方式基本医疗保险药品管理可以采取以下方式：1. 目录管理：将符合规定的药品纳入医保目录，参保人只能使用医保目录中的药品，非医保目录药品需要自费购买。
这种管理方式能够对医保资金的使用进行有效控制。
2. 定点医疗机构管理：基本医疗保险要求参保人在定点医疗机构就诊，通过与定点药店合作，确保参保人能够获得医保药品。
定点医疗机构管理能够更好地监管药品的使用情况，提高药物的使用效果。
3. 限制用药管理：对于一些特殊的药品，基本医疗保险可以进行限制用药管理。
例如，对于一些高价格的药品，可以限定在特定的疾病范围内使用，以克制药品的滥用和浪费。
4. 医保支付管理：基本医疗保险对于药品的支付也有一定的限制。
例如，对于高价格的药品，可以要求参保人支付一定的自费部分。
这样既可以加强对药品的使用管理，又可以减轻医保的负担。
三、基本医疗保险药品管理的挑战基本医疗保险药品管理面临着一些挑战。
其中包括：1. 药品种类繁多：随着科技的发展，新的药品不断涌现，药品种类变得越来越多。
如何对这些药品进行管理，确保参保人能够获得合理的医疗保障，是一个需要解决的问题。
2. 药品价格高昂：一些新药的价格十分昂贵，对于医保的负担非常大。
如何在保证药品供应的同时控制药品价格，是基本医疗保险面临的难题。
3. 药品使用与滥用问题：一些病人在使用药品时存在滥用的情况，这不仅浪费医疗资源，还会对个人健康造成伤害。
齐齐哈尔市医疗保障局关于加强基本医疗保险特殊药品管理工作的通知
齐齐哈尔市医疗保障局关于加强基本医疗保险特殊药品管理工作的通知文章属性•【制定机关】齐齐哈尔市医疗保障局•【公布日期】2020.01.13•【字号】齐医保发〔2020〕2号•【施行日期】2020.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文齐齐哈尔市医疗保障局关于加强基本医疗保险特殊药品管理工作的通知齐医保发〔2020〕2号各县（市）区医疗保障局、市医保经办中心、各定点医药机构：为认真贯彻《关于加强黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理工作的通知》（黑医保发〔2019〕68号）文件精神，更好的满足参保人员用药需求，现就切实加强我市基本医疗保险特殊药品的管理和使用有关事宜通知如下：一、特殊药品管理范围我市城镇职工（含灵活就业人员、下同）基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险特殊药品范围执行《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》（见附件），未纳入特殊药品管理目录的国家谈判药品，纳入常规目录的乙类药品进行管理和支付。
特殊药品目录依据我省目录适时进行调整。
特殊药品目录中拉帕替尼、氟维司群、重组人干扰素β-1b三种未续约成功的特殊药品设6个月过渡期，过渡期内仍按照《齐齐哈尔市医疗保险特殊药品实施细则》（齐医保规〔2018〕1号）原政策执行，2020年7月1日起按丙类药品管理。
二、特殊药品待遇支付特殊药品目录中除未续约成功的三种特殊药品（拉帕替尼、氟维司群、重组人干扰素β-1b）外均纳入门诊和住院使用。
参保人员住院和门诊发生的特殊药品费用，由医疗保险基金和参保人员共同承担，住院期间发生的特殊药品费用不计入单病种定额结算标准，门诊和住院发生的特殊药品费用计入年度使用统筹金累计额度。
特殊药品支付标准按照以下规定执行：（一）国家谈判药品的支付标准按国家要求执行；（二）2019年版国家医保药品目录中的药品，暂时参考该药品在黑龙江省医疗机构药品集中采购平台的中标价格及挂网价格，确定医保支付标准；（三）谈判药在协议有效期内，如有相同通用名的药物（仿制药）上市，医疗保障部门根据仿制药品价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名药品纳入集中采购范围；（四）城镇职工基本医疗保险按55%报销，城乡居民基本医疗保险按50%报销，不执行乙类药品个人先行自付比例，不单设支付限额（原伊马替尼和达沙替尼年支付限额取消）。
保定市医疗保障局关于医疗保险特殊管理药品门诊使用“双通道”管
保定市医疗保障局关于医疗保险特殊管理药品门诊使用“双通道”管一、背景及意义随着医疗技术的发展和药品创新的不断推进，一些特殊管理药品的应用范围逐渐扩大。
这些特殊管理药品通常具有较高的药物费用和临床效果，对于患者来说，能够带来明显的治疗效果和生活质量改善。
然而，由于药品成本较高，对患者经济负担较重，同时也容易造成药品滥用和过度消费的问题。
针对上述问题，保定市医疗保障局决定对特殊管理药品的门诊使用采取“双通道”管理制度，以合理控制药品使用，提高医疗资源的合理配置，加强医保基金的管理和监督，确保患者获得适宜的治疗，并保障医保基金的可持续性和合理使用。
二、“双通道”管理制度的内容及安排1.门诊特殊管理药品的“双通道”管理制度包括线上预约和线下核销两个环节。
具体要求如下：（1）线上预约：患者在就诊前需提前通过医保系统进行药品预约。
患者可以通过就诊医院的医保自助机或医保APP进行预约，根据药品特点，预约周期为30天，即每30天可获得一次取药资格。
（2）线下核销：患者在取药时，需携带有效的医保证件和预约号，前往指定的定点药店进行核销。
核销过程进行药品发放，并将核销信息上报至医保系统。
2.药店的选择与监管：医保局将根据药店的规模、设备、药师的专业水平等因素综合评估，确定特殊管理药品的销售点和发放单位。
同时，加强对销售点和发放单位的监管，确保特殊管理药品的安全、合规使用。
三、机制创新及实施效果1.机制创新：本次“双通道”管理制度的引入，将实现医保系统和药店的信息互通，形成医保系统、医院和药店的联动。
患者通过线上预约，医保系统即可掌握患者的用药情况，药店在核销时也能将信息及时上报至医保系统，实现信息共享与管理。
2.实施效果：实施“双通道”管理制度后，可有效控制特殊管理药品的使用频次和数量，降低患者长期使用特殊管理药品的风险，避免药物浪费和滥用。
同时，通过药店的参与，能够加强对患者的教育和指导，合理用药意识得到进一步提高。
基本医疗保险药品管理要求
基本医疗保险药品管理要求基本医疗保险是一项为全国人民提供医疗保障的重要制度。
为了保障医保基金的稳定、合理使用，对医保药品的管理提出了一系列要求。
本文将介绍基本医疗保险药品管理的基本要求和相关政策。
一、药品目录管理医保药品目录是基本医疗保险支付范围内的药品清单，通过药品目录的管理，可以有效控制医疗费用的支出。
药品目录的制定需要根据药品的疗效、安全性、经济性等因素进行评估，确保优质药品纳入目录，同时控制不必要或过度使用的药品。
二、定点药店的管理基本医疗保险要求参保人员在定点药店购药，以确保用药的合理性和质量。
定点药店需要满足一定的条件，如具备合法的经营资质、安全性和保密性的要求等。
医保药店还需要按照规定的价格和付费方式提供药品，确保合理药价和支付的公平性。
三、医保支付方式的管理基本医疗保险的支付方式包括按比例支付和按项目支付等。
按比例支付是指医保基金支付一定比例的医疗费用，而剩余部分由个人或其他方式支付。
按项目支付是指医保基金按照设定的费用标准支付特定医疗项目的费用。
对于医保药品的支付，需要按照规定的准则和标准进行管理，确保支付的公平性和合理性。
四、用药限制和审批管理基本医疗保险对某些特殊药品使用进行限制和审批管理，以控制费用支出和保障用药的合理性。
对于一些特殊药品，如进口药、特殊疗法药品等，需要医保部门进行审批才能享受医保支付。
同时，医疗机构需要根据临床指南和规范，合理开具处方，并进行审查和监督。
五、药品价格管理基本医疗保险对药品的价格进行管理，以确保医保基金的可持续性和合理用药。
医保部门会制定合理的药品价格政策，对药品价格进行监管和调整。
同时，还对医保支付的药品价格进行审核和控制，确保医保支付的合理性。
六、药品信息管理基本医疗保险药品管理还包括药品信息的收集和管理。
医保部门需要建立完善的药品信息数据库，对参保人员的用药情况进行统计和分析。
通过药品信息管理，可以发现用药问题，及时采取措施进行调整和管理。
湖南省医疗保障局关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知
湖南省医疗保障局关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知文章属性•【制定机关】湖南省医疗保障局•【公布日期】2020.02.25•【字号】湘医保发〔2020〕8号•【施行日期】2020.02.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知各市州医疗保障局、相关单位:按照国家医保局《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔2019〕73号)要求,为切实做好国家谈判药品的落地工作,结合我省实际,保障重大疾病及罕见病患者的用药需求,经研究决定,将部分药品新增纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围,现就有关事项通知如下:一、?纳入品种情况按照治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵,治疗周期长的治疗性药品的纳入原则,经企业申请、专家咨询确定,将31个药品(见附件)纳入我省特药使用管理范围,执行国家规定的医保支付标准和限定支付范围。
二、待遇标准和结算方式新纳入特药使用管理范围的药品执行湘人社发〔2018〕43号《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》规定的管理要求、待遇标准和结算方式。
注射用伊米苷酶(治疗戈谢病的药物)和注射用阿糖苷酶α(治疗庞贝病的药物)参照我省医保乙类药品消化期管理范围,纳入医保特药管理,在特定的特药药店和医疗机构门诊按规定使用,按70%的比例报销,在医保年度支付限额内纳入基本医疗保险基金支付范围。
在此基础上的个人药品费用负担,纳入大病保险基金支付范围,按大病保险政策规定支付。
国家医保政策对戈谢病、庞贝病等罕见病有新规定时,执行国家医保政策规定。
三、工作要求(一)本通知执行日期自2020年4月1日至2021年12月31日。
参保患者在执行时间之前发生的药品费用不进行待遇追补。
(二)省局与此次新纳入特药的药品生产企业或国内一级代理企业签订了管理服务协议,各地不再单独签订。
医保特殊药品管理制度范本
一、总则第一条为加强医保特殊药品的管理，保障参保人员的用药安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于所有纳入医保特殊药品目录的药品，包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等。
第三条医保特殊药品的管理应遵循以下原则：（一）保障参保人员用药安全，确保药品质量合格、疗效确切、使用规范；（二）提高医保基金使用效率，防止浪费和滥用；（三）加强监管，确保医保特殊药品的合理使用。
二、管理职责第四条医保特殊药品的管理实行分级负责制。
（一）医保部门负责制定医保特殊药品管理制度，组织实施和监督检查；（二）医疗机构、零售药店等医保定点单位负责具体实施医保特殊药品的管理，确保药品合理使用；（三）参保人员应遵守医保特殊药品使用规定，合理用药。
三、采购与供应第五条医保特殊药品的采购应遵循公开、公平、公正的原则，实行集中采购。
第六条医保定点单位应严格按照采购协议采购医保特殊药品，确保药品质量。
第七条医保特殊药品的供应应确保及时、充足，满足参保人员用药需求。
四、使用与配售第八条医保特殊药品的使用应遵循以下规定：（一）医疗机构、零售药店等医保定点单位应严格按照药品说明书和诊疗规范使用医保特殊药品；（二）参保人员使用医保特殊药品应凭医师处方或医保定点单位出具的相关证明；（三）参保人员使用医保特殊药品后，医保定点单位应及时录入医保信息系统。
第九条医保特殊药品的配售应遵循以下规定：（一）医保定点单位应设立专柜或专区销售医保特殊药品，明确标识；（二）医保定点单位应配备具有相应资质的执业药师，负责医保特殊药品的咨询、销售和指导；（三）医保定点单位应严格执行医保特殊药品的销售记录，确保可追溯。
五、监管与处罚第十条医保部门对医保特殊药品的使用情况进行监督检查，发现违规行为，依法予以处罚。
第十一条医保定点单位违反本制度规定的，医保部门可根据情节轻重，给予警告、暂停定点资格、撤销定点资格等处罚。
医疗保险门诊特殊中药管理
医疗保险门诊特殊中药管理在医疗保险门诊特殊中药管理方面，为了更好地规范门诊中药的使用和管理，保障患者的用药权益，医疗保险部门采取了一系列措施和政策。
本文将从各个方面对医疗保险门诊特殊中药管理进行详细介绍和分析。
一、背景介绍随着我国医疗水平的提高和疾病谱的变化，特殊中药在临床治疗中发挥着重要作用。
然而，由于特殊中药的种类繁多、价格高昂，以及临床使用存在一定风险，医疗保险门诊特殊中药管理成为当前亟待解决的问题。
二、特殊中药定义与分类特殊中药是指在门诊就诊时，根据患者病情需要使用的中药。
根据特殊中药的性质和用途，可以将其分为经典特殊中药、地方特殊中药和个体特殊中药等几个类别。
这些特殊中药在临床中的应用必须经过专家评估和临床指导，确保患者的安全和用药效果。
三、医疗保险门诊特殊中药管理政策为了加强对医疗保险门诊特殊中药的管理，减轻患者的经济负担，医疗保险部门出台了一系列政策。
首先，对于经典特殊中药和地方特殊中药，将依据药品的临床疗效和药价合理性进行统筹，适当降低医保支付的比例。
其次，建立特殊中药准入和退出机制，对新研发的特殊中药要进行有效的评估和审批，确保药品的安全性和有效性。
同时，对于有安全风险或疗效不确切的特殊中药，要及时进行退出和调整。
四、门诊特殊中药使用的限制和要求为了确保医保资金的合理使用，门诊特殊中药的使用受到一定的限制和要求。
首先，医生在开具门诊特殊中药前，需要进行严格的病历评审和审批手续，确保患者的用药符合医疗指南和规范。
其次，在用药过程中，医生要及时进行疗效评估和安全监测，对患者的用药情况进行动态管理，确保用药的合理性和效果。
五、门诊特殊中药管理的挑战和对策目前，医疗保险门诊特殊中药管理还存在一些挑战。
首先，特殊中药的种类繁多，疗效和价格差异大，对于医生和患者的知识水平和经济负担都提出了较高的要求。
其次，在特殊中药的评估和审批过程中，需要专家的参与和多学科的合作，加强临床数据的收集和分析，提高管理的科学性和有效性。
基本医疗保险药品的医保政策解读
基本医疗保险药品的医保政策解读随着人们对健康的关注度不断增加，医疗保险的重要性也日益凸显。
作为国家基本保障体系的一部分，基本医疗保险在我国的覆盖面不断扩大，以保障人民群众获得基本的医疗保障。
医保政策在保障人民群众的基本医疗需求方面起到了重要的作用，其中涉及医保药品政策是广大人民群众关注的焦点。
本文将对基本医疗保险药品的医保政策进行解读。
一、基本医疗保险的药品范围基本医疗保险的药品范围涵盖了大部分常见病、多发病和重大疾病所需的基本治疗药品。
这些药品经过国家卫生健康委员会的审定，具备一定的疗效和安全性。
基本医疗保险药品主要分为两个类别：常用药和特殊药。
1. 常用药：即广大人民群众在日常生活中常见到的常规药品，例如感冒药、退烧药等。
这部分药品由于需求量较大，医保政策给予相应的覆盖，通过保障其医保费用的支付，降低了患者的经济负担。
2. 特殊药：特殊药主要是指一些较为特殊且价格昂贵的药品，用于治疗严重疾病或疑难病症。
这些药品需要医生开具特殊药品处方，并经过医保部门的审批方可报销一定比例的费用。
特殊药的医保政策一般要求患者提供相关证明材料，以确保其真实需求。
二、基本医疗保险药品的医保支付比例基本医疗保险药品的医保支付比例由国家卫生健康委员会根据药品的临床价值和医疗保险基金的负担能力进行核定。
一般来说，常用药的支付比例较高，而特殊药的支付比例较低。
对于常用药，医保支付比例一般在50%以上，有些基本药物甚至可以达到100%的报销比例。
这意味着，在购买常用药时，患者只需支付部分费用，剩余的费用由医保基金来承担。
而对于特殊药，医保支付比例一般在30%至80%之间。
这是因为特殊药品的成本较高，且更多地用于治疗严重疾病，对患者的治疗效果具有重要意义。
然而，为了保证医保基金的可持续性，医保部门对特殊药的支付比例进行了限制。
三、基本医疗保险药品的用药管理措施为了避免药品滥用和浪费，医保政策还对基本医疗保险药品的用药进行了管理措施的制定。
医保药品管理制度
医保药品管理制度1. 引言医保药品管理制度是指各级医疗保险机构为了规范医疗保险药品使用以及控制医保费用支出，制定的一系列规定和管理措施。
医保药品管理制度的实施能够确保医保资金的合理使用，提高医保服务的质量，并且保障广大参保人的用药需求。
2. 目的和意义医保药品管理制度的目的是为了实现以下几个方面的目标：- 控制医保费用的增长，确保医保基金的可持续发展； - 合理规划医保药品目录，提供符合临床需要的药品； - 加强对医保药品的审查和监管，防止滥用和浪费； - 提高医保服务的质量，保障参保人的用药权益。
3. 医保药品目录的制定医保药品目录是指国家或地方医保部门制定的，列明了参保人可以享受医保报销的药品清单。
医保药品目录的制定需要考虑以下几个因素： - 药品的临床疗效和安全性； - 药品的用量和用法； - 药品的价格和供应情况。
医保药品目录分为三个级别：甲类、乙类和丙类。
甲类药品是指临床必需、疗效确切、安全可靠的药品；乙类药品是指临床较为必需、疗效较为确切、安全较为可靠的药品；丙类药品是指临床可选、疗效尚未确切、安全性有待证明的药品。
医保药品目录的制定由医保部门负责，定期进行调整和更新。
4. 医保药品的使用限制为了控制医保费用的增长，医保药品管理制度对医保药品的使用做出了一定的限制。
常见的医保药品使用限制包括： - 限制药品的使用数量和使用周期； - 限制药品的使用途径和使用场所； - 限制特殊疾病的药品使用； - 限制部分药品的报销比例。
这些限制旨在确保医保资金的合理使用，避免滥用和浪费。
5. 医保药品的审查和监管医保药品管理制度加强了对医保药品的审查和监管力度，以防止滥用和浪费医保资金。
审查和监管的方式包括： - 对医保药品的审批和登记； - 对医保药品的使用进行定期的审核和复查； - 对医保药品的价格进行监管和调整； - 对医保药品的供应情况进行跟踪和监测。
这些审查和监管措施能够有效地控制医保费用的增长，并确保医保资金的合理使用。
医保用药控制规定
医保用药控制规定介绍医保用药控制规定是指针对医保系统中的药品使用进行管理和限制，以确保合理使用医保资源并控制医疗成本的一系列规定。
目的1. 合理使用医保资源：通过控制用药范围和次数，确保医保资源可以更好地服务于广大群众，提升医疗效果和质量。
2. 控制医疗成本：药品费用是医保支出的重要组成部分，通过合理的用药控制规定，可以降低医疗成本，使医保资源更加可持续。
规定内容1. 基本药物目录：确定基本药物范围，对于基本药物以外的药品，需经过特殊审批方可使用医保资金。
2. 限制药品使用条件：某些药品具有特殊的使用条件，例如临床适应症限制、特殊病情限制等，必须满足规定条件才能使用医保资金。
3. 限制用药次数：对于某些特定药品，根据疾病特点和治疗方案，限制每位患者在一定时间内的用药次数，以防止过度使用和滥用。
4. 药物替代策略：对于某些药品，可能存在替代品，医保系统要鼓励使用效果相似且价格较低的替代药品，以降低医疗成本。
5. 对于高价药品的限制：对于高价药品的使用，要进行严格审批，并加强监管，以确保合理使用医保资金。
实施步骤1. 制定具体用药控制政策：根据医保资源和预算情况，制定相应的用药控制政策。
2. 宣传和培训：加强对医保用药控制规定的宣传和培训，使医疗机构和医务人员能够理解和遵守规定。
3. 监管和评估：建立健全的监管机制，对医疗机构和医务人员的用药行为进行监督和评估，及时纠正不当行为。
4. 定期调整和修订：根据实际情况和医疗需求，定期评估和调整医保用药控制规定，确保其科学合理性和实施效果。
结论医保用药控制规定是为了实现医保资源的合理利用和医疗成本的控制而制定的一系列规定。
只有通过严格执行这些规定，才能更好地服务于广大群众，提高医疗服务效果和质量。
以上为医保用药控制规定的相关内容，请参考。
基本医疗保险药品管理制度
基本医疗保险药品管理制度随着社会发展和人口老龄化的加剧，医疗保险制度的完善和药品管理的规范变得尤为重要。
基本医疗保险药品管理制度的建立和实施，对于保障人民健康和控制医疗费用具有重要意义。
本文将从以下几个方面探讨基本医疗保险药品管理制度的相关问题。
一、背景基本医疗保险是国家对公民提供的基本医疗保障制度，旨在保障人民的基本医疗需求。
而药品作为医疗服务中不可或缺的一部分，在保障公民基本医疗需求的同时，也给医疗保险制度带来了一定的负担。
为了合理使用医疗保险资金，控制医疗费用，国家逐步建立了基本医疗保险药品管理制度。
二、基本原则基本医疗保险药品管理制度的实施必须遵循以下基本原则：1.合理使用：医保药品应在临床需要的基础上，以安全、有效，价格合理的药品为主。
2.节约成本：鼓励使用价格合理、疗效确切的药品，避免盲目、过度用药。
3.优先保障：对于重要疾病和基本医疗服务所需的药品，应优先纳入医疗保险支付范围。
4.临床路径管理：通过制定和实施临床路径，规范医疗行为，减少住院天数并控制药品费用。
三、药品目录基本医疗保险药品管理制度的核心是药品目录的建立和管理。
药品目录是根据药品的疗效、安全性和经济性，对药品进行分类，制定使用和支付政策的依据。
药品目录分为两个部分：药品目录内和药品目录外。
1.药品目录内：即医保药品，包括在医疗保险范围内使用并由医保支付的药品。
药品目录内的药品应符合临床需要，且疗效相对确切、价格相对合理。
2.药品目录外：即非医保药品，包括不在医疗保险范围内使用或由患者自行支付的药品。
药品目录外的药品不纳入医保支付范围，患者需自费购买。
四、支付政策基本医疗保险药品管理制度的实施需要明确相应的支付政策。
支付政策主要包括以下几个方面：1.医保支付比例：医保支付比例是指医保基金支付医保药品费用的比例。
在药品目录内的医保药品，根据药品的重要性和疗效确定具体的支付比例。
一般来说，治疗重要疾病的药品支付比例较高，而治疗一般疾病的药品支付比例较低。
医保限制用药的几个概念性问题
医保限制用药的几个概念性问题1.二线用药：一线用药是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物，这些一线用药耐药以后再选择二线的药。
一线用药代表治疗“首选药物”，首选治疗产生耐药性或者过敏或者失败，可考虑二线药物。
以抗菌药物为例，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用（一线用药）、限制使用（二线用药）与特殊使用（三线用药）三类进行分级管理。
1．非限制使用（一线用药）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2．限制使用（二线用药）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
限二线用药主要选用对一线药物产生耐药性的复治病例。
严重疾病二线用药是指该药可能具有较大副作用、不良反应或价格昂贵，不作为对某种疾病的常规用药，一般仅用于一线用药无效、过敏、副作用太大时。
但特殊情况，如需要联合用药亦可使用二线药物。
3．特殊使用（三线用药）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
2.重度感染引起感染没有明显的症状为轻度感染；有一定的症状如红肿热痛但神志清楚为中度感染；感染后伴神志不清、昏迷为重度感染。
3.重度真菌感染由于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者均是真菌感染好发者。
4.序贯治疗（重度感染的序贯治疗）是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（静脉内），当病情一旦得到改善（用药后3~7天），迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。
一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级转为低一级的抗菌药物或同一级抗菌药物之间的转换。
也称转换疗法。
医保新特药管理制度范文
医保新特药管理制度范文医保新特药管理制度范文一、背景随着医疗技术的不断发展和医药行业的进步，越来越多的特殊疾病和罕见病得到了更好的治疗效果，其中许多特药在疗效和费用上都具备较高的优势。
然而，由于特药的高价格和医保体系的限制，让许多患者无法享受到这些创新药物的治疗。
二、问题1. 特药费用高昂：许多特药的价格远超过患者可负担的范围，使得患者无法获得必要的治疗。
2. 医保限制严格：医保制度对特药的报销范围有一定限制，使得许多患者不符合报销标准，无法获得医保补贴。
3. 药品审批周期长：由于新特药可能属于创新药物，因此其审批周期较长，导致许多患者无法及时获得治疗。
三、目标为了解决上述问题，我们制定了医保新特药管理制度，旨在提高特药的可及性，降低患者负担，并加强特药的监管和管理。
四、措施1. 设置新特药目录：建立新特药目录，将疗效显著、费用合理的特药纳入目录，以便患者能够得到医保补贴。
目录的制定将通过评价新特药的疗效、安全性和经济性来确定，以确保特药的质量和价值。
2. 提高报销比例：对于新特药目录中的药物，医保报销比例将适度提高，以缓解患者经济负担。
同时，为了平衡医保资金的可持续发展，可根据特药的疗效和费用进一步调整报销比例。
3. 简化审批流程：针对新特药的审批，需要建立一个快速、透明的审批机制，避免患者因等待审批而无法及时得到治疗。
可以引入专家评审、定期审查等措施，加速特药的审批过程。
4. 加强特药的监管和安全性保障：为了确保特药的质量和安全性，需要加强特药的监管和追踪管理。
可以建立特药使用的档案系统，监控患者的用药情况，及时发现特药的不良反应和副作用。
5. 提供相关服务和支持：为了帮助患者更好地获得特药的治疗，可以提供专门的服务和支持。
可以设立特药门诊，为患者提供专业的咨询和指导，帮助患者更好地了解特药的使用方法和注意事项。
6. 加强研究和发展：为了更好地应对未来的特药需求，需要加强对新特药的研究和发展。
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重组人凝血因子 注射剂 Ⅶa
1001905 重组人凝血因子 注射剂 IX 地西他滨 注射剂 口服常 埃克替尼 释剂型
达沙替尼 伊马替尼 吉非替尼
口服常 释剂型 口服常 释剂型 口服常 释剂型
限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞 白血病患者 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体 阳性的检验证据；胃肠间质瘤 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
口服常 释剂型 医疗 口服常 释剂型 口服常 释剂型
医疗 医疗
硼替佐米 1001919 1001921 1001922 1001923 1001924 西达本胺 阿比特龙 氟维司群
注射剂 医疗 口服常 释剂型 口服常 释剂型 注射剂
限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细 胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌 。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移 性、分化型甲状腺癌。 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、 紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性 乳腺癌。 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或 复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌 患者。 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋 巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗 程需提供治疗有效的证据后方可继续支 付；2、由三级医院血液专科或血液专科 医院医师处方；3、与来那度胺联合使用 不予支付。
口服常 释剂型
康柏西普
眼用注 射液
1001929
雷珠单抗
注射剂
1001930
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤 的成年患者，并满足以下条件：1、每2个 疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支 付；2、由三级医院血液专科或血液专科 医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用 医疗 不予支付。 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患 者，并符合以下条件：1.需三级综合医院 眼科或二级及以上眼科专科医院医师处 方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事 前审查后方可用，初次申请需有血管造影 及OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支 医疗 付9支，每个年度最多支付4支。 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患 者，并符合以下条件：1.需三级综合医院 眼科或二级及以上眼科专科医院医师处 方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事 前审查后方可用，初次申请需有血管造影 及OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据；4. .每眼累计最多 医疗 支付9支，每个年度最多支付4支。 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或 Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2 、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺 乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效或不 佳的血小板无力症患者。 医疗 限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出 血时使用 限高危的骨髓增生异常综合征患者 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或 索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患 者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的 、分化良好的（中度分化或高度分化）进 展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需 立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血 医疗 管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
来那度胺 1001926
重组人凝血因子 注射剂 Ⅶa 1001905 口服液 体剂
泊沙康唑 1001910 曲妥珠单抗 1001911 1001912 1001913 贝伐珠单抗 尼妥珠单抗
注射剂
注射剂 注射剂
利妥昔单抗 1001914 1001915 厄洛替尼
注射剂口服常 释剂型 Nhomakorabea索拉非尼 1001916 拉帕替尼 1001917 阿帕替尼 1001918
限既往至少接受过一次全身化疗的复发或 医疗 难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 医疗 限转移性去势抵抗性前列腺癌。 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激 医疗 素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 医疗 限常规治疗无效的多发性硬化患者。
重组人干扰素β 注射剂 -1b
依维莫司
口服常 释剂型
1001925
医保特殊管理药品及限制使用症汇总表
项目编码 项目名称 剂型 险种 限制使用症 标志 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或 Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2 、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺 医疗 乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA 抗体和既往或现在对血小板输注无效或不 佳的血小板无力症患者。 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干 细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有 重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌 感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念 医疗 珠菌病。3.接合菌纲类感染。 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺 癌手术后患者，支付不超过12个月。 2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性 医疗 的晚期转移性胃癌。 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细 医疗 胞肺癌。 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体 医疗 (EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国 际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金 淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍 奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非 医疗 霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 医疗 。