心房颤动伴心功能不全案例分析完整版本
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心房颤动伴心功能不全案例分析
时间 () ()
药物名称
给药剂量 给药途径 给药频次
托拉塞米注射液
注射用还原型谷胱甘 肽钠
滴斗入
治疗经过
月日（）： 患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。 查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减
低，双肺可闻及湿性啰音，心率次分、房颤律可 闻及杂音，肝大肋下横指。双下肢无水肿。 胸片：双侧胸腔积液。 血生化：， ，脑利钠肽前体。 前日出入量：入量：，尿量：
治疗经过
月日（）：
时间
药物名称 葡萄糖注射液 氯化钾注射液 葡萄糖注射液 氯化钾注射液 氯化钾缓释片
呋塞米片
螺内酯片
酒石酸美托洛尔片
剂量
途径 频次
治疗经过
月日（）： 患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼
吸音低，心率次分，房颤律，双下肢无水肿。 超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中重度
时间
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片
原剂量 现剂量 途径 频次
治疗经过
月日（）： 患者一般状况好，未诉不适。 查 体： ，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率
次分，心脏杂音性质同前。双下肢无水肿。 目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改
善，病情平稳出院。
出院带药
出院带药：
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片 呋塞米片 螺内酯片 地高辛片 华法林片
剂量
途径 频次
治疗经过
月日（）： 患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能
进食少量软饭。 查 体： 神清、双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减
低，未闻及干湿性罗音，心率次分，未闻及杂音， 双下肢无水肿。 生化： ，脑利钠肽前体 凝血功能： 。 前日出入量：入量 ，出量
病例分析：房颤诱发心衰急性加重患者药学监护
氯吡格雷50mg口服 1/日， 低分子肝素60mg皮下注射 2/日。
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随 着评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增 高。 若无禁忌证，所有评分≥2分的房颤患者均应长期口服抗凝药 治疗。若评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（100mg— 300mg, qd）治疗。评分为0分时一般无需抗凝治疗。
②心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；
?③心改率失善常症：也状是：诱发呼心吸衰的困重难要因、素水； 肿
④药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可
加?重改心衰善。心功能
故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础 上，快速房颤导致心衰急性加重。
治疗策略
?房颤的治疗：
?室率控制； ?预防血栓栓塞并发症； ?恢复窦性心律 (节律控制 )。
2/日
2/日 临时 1/日
补钾 枸橼酸钾颗粒
2g
口服
2/日
强心
去乙酰毛花苷注 射液
0.2mg
静脉输液
临时
调脂 瑞舒伐他汀钙片 10mg
口服
1/晚
初始治疗药物
作用
药品名称
给药剂量 给药方式 给药频次
抗凝
依诺肝素
60mg 皮下注射 2/日
阿司匹林肠溶片 抗血小板
氢氯吡格雷片
抑制心室 重构
替米沙坦
扩张支气 管
2.心室率的控制
洋地黄类 ：去乙酰毛花苷注射液 0.2mg（0.9%氯 化钠注射液 20ml）静脉注射。
?去乙酰毛花苷注射液作用较快，故适用于急性 期的心功能不全，另外对于控制伴快速心室率的 房颤患者心室率效果也较好。 ?待病情平稳后可改用地高辛维持剂量保证疗效。
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随 着评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增 高。 若无禁忌证，所有评分≥2分的房颤患者均应长期口服抗凝药 治疗。若评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（100mg— 300mg, qd）治疗。评分为0分时一般无需抗凝治疗。
②心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；
?③心改率失善常症：也状是：诱发呼心吸衰的困重难要因、素水； 肿
④药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可
加?重改心衰善。心功能
故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础 上，快速房颤导致心衰急性加重。
治疗策略
?房颤的治疗：
?室率控制； ?预防血栓栓塞并发症； ?恢复窦性心律 (节律控制 )。
2/日
2/日 临时 1/日
补钾 枸橼酸钾颗粒
2g
口服
2/日
强心
去乙酰毛花苷注 射液
0.2mg
静脉输液
临时
调脂 瑞舒伐他汀钙片 10mg
口服
1/晚
初始治疗药物
作用
药品名称
给药剂量 给药方式 给药频次
抗凝
依诺肝素
60mg 皮下注射 2/日
阿司匹林肠溶片 抗血小板
氢氯吡格雷片
抑制心室 重构
替米沙坦
扩张支气 管
2.心室率的控制
洋地黄类 ：去乙酰毛花苷注射液 0.2mg（0.9%氯 化钠注射液 20ml）静脉注射。
?去乙酰毛花苷注射液作用较快，故适用于急性 期的心功能不全，另外对于控制伴快速心室率的 房颤患者心室率效果也较好。 ?待病情平稳后可改用地高辛维持剂量保证疗效。
心房颤动伴心功能不全案例
心房颤动伴心功能不全案例分析山东大学附属山东省立医院张雅慧一、病史摘要患者，女，79岁，身高155cm，体重48kg。
因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天”入院。
患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可缓解。
4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗，行动态心电图检查：阵发性房速。
行超声心动图检查示：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。
于当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药物。
2天前无明显诱因，再次出现阵发性心悸，伴喘憋，就诊于我院急诊检查，考虑为：“心律失常、快速心房颤动，心功能不全”，给予对症治疗后转入我院心内科。
入院诊断为：1.老年退行性瓣膜病二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全阵发性心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）2、高血压病（2级，很高危）。
患者既往有高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。
无家族遗传病史。
否认食物及药物过敏史。
入院查体：体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。
口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。
双肺呼吸音粗，未闻及干鸣音，可闻及湿性啰音，未闻及及胸膜摩擦音，心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。
心室率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。
腹部柔软，无压痛、反跳痛。
肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。
双下肢无浮肿。
二、治疗经过入院第1天：患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。
查体体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。
神清，口唇紫绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。
心房颤动患者的心力衰竭(2020完整版)
心房颤动患者的心力衰竭（2020完整版）摘要心房颤动（AF）是成年人中最常见的持续性心律失常，并具有不良后果，例如卒中、心力衰竭（HF）和死亡。
HF是继AF后最常见的不良事件，也是主要的死亡原因。
因此，确定AF与HF之间的关联对于确立AF 患者的HF危险分层很重要。
最近的研究表明，左房（LA）和心室纤维化是AF和HF之间的重要纽带，对于以左心室射血分数（LVEF）分层的HF 亚型，其预后影响可能不同。
AF并存LVEF降低的HF（HFrEF）患者，其死亡率风险似乎比AF并存LVEF保留的HF（HFpEF）患者更高。
另一方面，HF对AF的预后影响在HFrEF和HFpEF之间相似。
此外，据报道，LA大小以及LA和左心室（LV）功能评估，可用于预测AF患者的HF，是传统危险因素的增量。
在本综述中，我们关注AF和HF之间的流行病学、病理生理学和预后关联，并回顾了AF患者中HF的临床和超声心动图（UCG）预测指标。
AF是成年人最常见的持续性心律失常，是一种全球性的流行病，影响着全世界3000多万人。
1AF的发病率随着年龄的增长而增加，2、3随着人口老龄化，房颤的患病率预计会增加。
4–8AF通常会导致不良后果，例如卒中，HF和死亡。
3，9，10随着治疗进展，包括口服抗凝剂，所报道的AF患者中的卒中发病率不断降低;11然而，但HF和死亡的发病率和患病率几十年来没有改善。
12–16此外，就发病率和死亡率而言，AF后发生HF与更差的临床结局密切相关。
12，17，18因此，有必要识别AF 和HF之间的关联，以改善AF患者的风险分层，这可能带来更好的临床结局。
最近，有报道称UCG评估可用于预测AF患者将来的HF事件，可增强传统的临床危险因素。
19，20在本综述中，我们关注AF和HF之间的流行病学、病理生理学以及预后的关联，并回顾AF患者中HF的临床和UCG预测指标。
HF和AF的流行病学AF和HF并存，彼此互相促进。
在AF患者中，HF的发生风险比没有AF的患者高2-5倍。
心房颤动合并心力衰竭
心衰患者房颤消融术后左室功效和容积改进
LVEF
LVFS
LVEDD
心房颤动合并心力衰竭
LVESD N Engl J Med ;351第:62页373-83.
心衰患者房颤消融术前后左室功效改变
LVEF
LVF
心房颤动合并心力衰竭
心室率控制
N Engl J Med ;351第:72页373-83.
肺静脉电隔离术后生活质量改进
*p＜0.05 versus before PVI. LVEF left ventricular ejection fraction; 心房颤P动V合I并p心u力lm衰o竭nary vein isolation.
J Am Coll Cardiol ;43:10第048页–9
房颤带来房室同时丧失、快速且不规则心室下传, 促进了 心衰发展.
心衰时, 心房容积和压力负荷过重促成心房增大, 心房不应 期改变, 间质纤维化, 均使房颤轻易发生.
心房颤动合并心力衰竭
Braunwald E.N Engl J Med 1997;337(19):1360–9. Maisel WH, et al.Am J Cardiol ;91(6第A2)页:2D–8D
A 与药品室律控制无差异 B 很差 C 能够接收 D 已经相当好 E 非常好
心房颤动合并心力衰竭
第18页
2 你所在医院诊疗全部房颤病人中, 合并心衰 百分比（单）
A <10% B 10%~20% C >20%
心房颤动合并心力衰竭
第19页
3 当前你所在中心消融房颤病例中, 合并心衰 患者百分比（单）
心房颤动合并心力衰竭
N Engl J Med ;359:177第81-48页5
心功能不全病例分析
心功能不全临床分为代偿期和失代偿期，心 力衰竭即为心功能失代偿期，按轻重程度 分为三级（I～Ⅲ度）。 感染、过度体力活动、情绪刺激等多种因素， 常可诱发及加重心衰。严重的顽固性心衰， 多预后不良。
病例
诊断：冠状动脉性心脏病
陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭 （心功能III级） 急性左心衰 右下肺感染 高血压病
病例
一周前，患者无明显诱因突然出现喘 憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳 嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发 热。患者自服地高辛、速尿后效果不明 显。自发病以来，患者精神弱，食欲差， 尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急 诊。
病例
体检：
体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻 度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗， 双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心 率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区 未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质 韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。
既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号 等药物，血压控制情况不详。 患者男，80岁 主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周 现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出 院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无 心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗 好转。 此后间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务 劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、 速尿等药物后可逐渐缓解。 + 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物， 无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。一周前，患 者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少 量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲 差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。 + 体检：体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg + 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散 在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹 软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。 实验室检查：血常规： 白细胞 12.9×109/L 中性粒细胞 72% + Hb 120g/L PLT 297×109/L 心肌酶（-） + ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增 大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。 超声心动图：升主动脉内径（AAo）： 39mm，主动脉根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm，左室舒张内径(LVd)： 67mm，左室收缩内径(LVs)：59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒张期 厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)：24.9%。
心房颤动的治疗指南与病例分析
——ACC/AHA/ESC 导管消融心房颤动的中国专家共识（2008年）
——中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组 房颤消融专家共识（2007年）
——HRS/EHRA/ECAS 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2010年）
——中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗 专家组
心房颤动指南
ESC心房颤动治疗指南（2010年）
95％
11
Ouyang Morady
Ger 05.10
40
95％
8
USA 05.10
80
68% ，60%
9
Tada
Jap 05.9
16
75%
17
Earley
UK
06.2
42
74％
8.4
Sueda
Jap 05.2
49
70.2％
12
现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80%
多次手术提高成功率
临床文献支持－ 6个主要研究的研究结果
6个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组
J Cardiovasc Electrophysiol,2009. Vol. pp. 1-7
临床文献支持－A4 Study
Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation（The A4 Study）
入院时病情
• 平卧位，双侧颈静脉充盈，双下肢轻度浮肿 • 心率： 114bpm，律不规则，心尖部II级SM，两肺未及干湿性罗音
， BP 110/75 mmHg；
入院时Holter
NT-proBNP
入院用药
• 华法林 2.5mg PO QN • 呋塞米 20mg IVP Bid • 螺内酯 20mg PO QD • 缬沙坦 80mg PO QD • 单硝酸异山梨酯片 60mg PO QD • 美托洛尔缓释片 47.5mg Bid • 地高辛 0.125mg QD
——中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组 房颤消融专家共识（2007年）
——HRS/EHRA/ECAS 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2010年）
——中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗 专家组
心房颤动指南
ESC心房颤动治疗指南（2010年）
95％
11
Ouyang Morady
Ger 05.10
40
95％
8
USA 05.10
80
68% ，60%
9
Tada
Jap 05.9
16
75%
17
Earley
UK
06.2
42
74％
8.4
Sueda
Jap 05.2
49
70.2％
12
现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80%
多次手术提高成功率
临床文献支持－ 6个主要研究的研究结果
6个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组
J Cardiovasc Electrophysiol,2009. Vol. pp. 1-7
临床文献支持－A4 Study
Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation（The A4 Study）
入院时病情
• 平卧位，双侧颈静脉充盈，双下肢轻度浮肿 • 心率： 114bpm，律不规则，心尖部II级SM，两肺未及干湿性罗音
， BP 110/75 mmHg；
入院时Holter
NT-proBNP
入院用药
• 华法林 2.5mg PO QN • 呋塞米 20mg IVP Bid • 螺内酯 20mg PO QD • 缬沙坦 80mg PO QD • 单硝酸异山梨酯片 60mg PO QD • 美托洛尔缓释片 47.5mg Bid • 地高辛 0.125mg QD
心脏病例分析
D5 病愈出院？
治疗后患者气促、腹胀症状日趋好转，入院第二 天腹胀好转，入院第四天气促好转，入院第五天病 人提出出院。
神奇的疗效？！
入院后治疗
降压：苯磺酸氨氯地平片、培哚普利片， 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片 利尿消肿：螺内酯， 改善心肌代谢：左卡尼汀注射液， 扩冠：单硝酸异山梨酯， 护肝：复方二氯醋酸二异丙胺、多烯磷脂酰胆碱
肺高压？
D2 冠造+右心导管
胸部CT平扫+增强: 1.右局限性胸膜增厚 2.左室壁及室间隔增厚：心肌病待删；
风湿全套：高敏C反应蛋白10.4mg/L↑， 免疫全套：C3 0.82G/L， 狼疮全套：阴性 ACA抗体: IgG,IgA,IgM阴性， ANCA抗体：阴性 甲状腺功能：TSH 4.26uIU/ml↑， 红细胞沉降率: 9mm/h
舒张性心衰
钙运转障碍 心室主动松弛能力下
降 心室顺应性下降 心肌僵硬度增加 变时性功能不全
心房纤维化 肺动脉高压 左室舒张末压增高 RAAS激活
房颤
电重构 心房重构 RASS表达增高 钙调控异常 心房氧化应激损伤 自主神经系统的作用
杜以梅, 张家明,李景东.心房颤动病理生理机制的最新认识，临床心血管病杂志，2015,31（3）,231-233. 罗莲，汪汉，蔡琳.左室舒张功能不全性心力衰竭的最新进展，心血管病学进展，2015，36（4）,442-6. Castro Beiras A，Barge Caballere E. Characteristics and prognosis of heart failure with a normal ejection fraction［J］.Ｒev Esp Cardiol,2006，7( suppl F):9- 14.
一例心房颤动合并心衰患者的病例分析
一例心房颤动合并心衰患者的病例分析在临床实践中，心房颤动（AF）和心力衰竭（HF）是两种常见的心血管疾病。
本文将介绍一位患有AF合并HF的病例，并对其进行分析和评估。
病例描述：该病例为一名67岁男性患者，主诉心悸、气短已有半年，逐渐加重。
此前无明显病史，未使用任何药物。
体格检查时发现患者面色苍白，心率不规则，约为160次/分钟，呼吸急促，肺部可听到湿性罗音，颈静脉怒张，下肢水肿。
辅助检查：心电图显示心房颤动，心室率不规则，心电轴正常，ST段呈水平型抬高。
胸部X线透视显示心脏扩大，肺充血。
实验室检查结果：血常规：红细胞计数降低，白细胞计数正常。
血红蛋白浓度降低，血沉增快。
心肌酶谱：心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高。
肾功能检查：尿素氮和肌酐浓度升高。
心功能评估：左室射血分数（LVEF）降低，<40%。
诊断：根据患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为心房颤动合并心力衰竭。
针对患者的病情，采取多重治疗措施：1.针对心房颤动的治疗：-使用药物控制心房颤动，如维拉帕米、普罗帕酮等。
-预防栓塞的发生，使用抗凝药物，如华法林或新型口服抗凝药物。
2.针对心力衰竭的治疗：-利尿剂：使用利尿剂以减轻心力衰竭引起的水肿症状。
-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：用于降低血管阻力和改善心功能。
-β受体阻滞剂：使用β受体阻滞剂以控制心率和降低心肌耗氧量。
-心脏糖苷类药物：根据患者具体情况使用心脏糖苷类药物，如洋地黄类药物。
3.监测和评估：-根据患者病情的变化，定期进行心电图、心功能评估和实验室检查。
-定期随访，了解患者的症状和体征改善情况。
预后：根据患者的病情及治疗情况来看，心房颤动合并心力衰竭的预后可能较为不良。
患者需要长期服药和定期随访，以控制心房颤动，改善心功能，减轻症状。
此外，患者还需定期监测心功能、心电图和实验室指标，以及处理合并症，如心律失常和血栓形成等。
心房颤动合并心力衰竭是一种常见的心血管疾病，患者需要综合治疗，包括心房颤动的控制和心力衰竭的治疗。
房颤患者个案分析
• 注意鉴别轻 微出血和严 重出血，以 及如何应对
• 服用抗凝药 物期间需要
监测的指标
• 抗凝期间， 如若面临其 他手术或者 增加药物治 疗时，应该 如何应对
病人ＩＮＲ 值达标率 ： 跟踪记录每次ＩＮＲ 检测情况，目标值１．８～３．０定义为达标，达标后 ＩＮＲ＜１．８定义为抗凝不足，ＩＮＲ＞３．０定义为抗凝过度。 华法林不良反应事件发生率 ： 华法林不良反应事件是指服用华法林时的出血、不服用华法林时的血栓性卒 中。记录病人抗凝治疗过程中与药物相关的缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙 龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血、颅内出血的发生例数及死亡人数。
对医生来说，对出血的过于担忧；与患者沟通时间较短，担心医患沟通不充 分；患者在复诊过程中的可能有种种抱怨。
这些均影响 患 者 和 医 生 实 施 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 意愿。
120
100
80
63.22 60
40
36.78
20
0
房颤危害
95.4 67.82
32.18
抗凝意义
4.6
饮食注意事项
② 加强信息化沟通，建立病人微信群、ＱＱ 群和发放热线电话卡片，在微信群、 ＱＱ 群发送华法林与食物、药物禁忌等知识；利用短信提醒ＩＮＲ复查时间， 无回应时打电话通知。提 高 病 人 及 家 属 对 华法林治疗重要性和药物禁忌 知识的认识，并通过微信或电话跟踪 的 形 式 提 醒 与 督 促 病 人 及 时 到 医 院 进 行ＩＮＲ 检测，根据检测结果及时调整药物剂量，从而提高其抗 凝达标率，从而降低房颤病人的卒中率。
我国人群流行病学调查发现：房颤病人华法林抗凝治疗率仅为２％，在服用 华法林的病人中，多数无系统监测ＩＮＲ或ＩＮＲ 保持在无效的低水平。 对患者来说，华 法 林 抗 凝 效 果 容 易受饮食、药物及疾病等因素的影响， ＩＮＲ 容易波动；心衰患者多活动不便，且多数患者每次随诊都需要家属陪 同；对华法林出 血 风 险 的 担 心；在候诊、化验、等待化验结果的时间过 长，凝血功 能 结 果 不 能 及 时 解 读；华法林剂量的调节较为繁琐且漫长， 不能及时得到医生的专业指导或感觉指导不够详尽；心衰患者可同时有焦 虑、抑郁、焦躁不安等负面情绪。
心房颤动伴心功能不全案例分析报告
监护要点
监护电解质：低钾血症 监护肾脏功能
Page 28
HF-REF的药物治疗——地高辛
作用机制：
通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内 Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+ 水平，从而发挥正性肌力作用
通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用
剂量
途径
250ml 6ml 250ml 6ml
ivgtt ivgtt
1g
po
20mg po
20mg po
6.25mg po
频次 st
st tid qd qd bid
Page 11
治疗经过
4月20日（D3）：
患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音
这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应
被认为是内源性心肌功能的“生物学效应” 而且是一种时间依赖性生物学效应 阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑
Page 35
交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程
交感神经激活
HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
心力衰竭
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
Page 13
治疗经过
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。
查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。
治疗经过
监护电解质：低钾血症 监护肾脏功能
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HF-REF的药物治疗——地高辛
作用机制：
通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内 Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+ 水平，从而发挥正性肌力作用
通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用
剂量
途径
250ml 6ml 250ml 6ml
ivgtt ivgtt
1g
po
20mg po
20mg po
6.25mg po
频次 st
st tid qd qd bid
Page 11
治疗经过
4月20日（D3）：
患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音
这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应
被认为是内源性心肌功能的“生物学效应” 而且是一种时间依赖性生物学效应 阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑
Page 35
交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程
交感神经激活
HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
心力衰竭
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
Page 13
治疗经过
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。
查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。
治疗经过
病例分析：一例房颤的病例分析
既往史
病例基本信息
辅助检查
初步诊断
➢2005年诊断为高血 压病，平素最高血压 为150/100mmHg， 服用苯磺酸氨氯地平 2.5mg 1/日，血压可 控制在正常范围内。 否认糖尿病史。
➢心电图：心房颤动。 心脏超声：左房内 径39mm，左室 47mm。EF69%， 动脉硬化改变。 ➢腹部超声：脾厚。
甲硝唑, 咪康唑, 伊曲康唑，奥美拉唑 5.干扰血小板功能
阿司匹林、氯吡格雷等
磺胺类 、非甾体抗炎药 头孢类：可抑制肠道产生维生素K的细菌， 使维生素K的吸收奎减尼少丁，、从甲而状防腺碍素了凝血因子的合成
分析——减弱
1.诱导CYP活性
催眠剂、苯巴比妥、卡马西平等
2.竞争酶蛋白的药物
雌激素、维生素K
非药物性 射频消融
卒中预防
抗凝药物
Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D
疾病简介 病例分析 抗凝药华法林
病史介绍
患者，男，56岁，已婚，半年前因体检行心电图检查发 现心房颤动，为持续性，无心悸、胸闷、气短，无心前区 疼痛，无尿少及浮肿，无头晕及头痛，于我院就诊，因患 者当时工作繁忙，故未住院及复律治疗，平时自服美托洛 尔片12.5mg 2/日，病情无明显变化，房颤一直持续存在。 现为进一步治疗入住我院心内科。
日期
问题
1. 胺碘酮与华法林合用引起INR值升高的原因 2. 胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整 3. 静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值的不同影响
INR值变化趋势图
美托洛尔改为 胺碘酮
数值
5 4.5
4 3.5
3 2.5
2 1.5
4.抗心功能不全药(案例分析1)(精)
血管扩张 血管收缩
2.地高辛治疗房颤的目的是什么？其作用机制是什么? 地高辛 房颤 正性肌力作用 房室结传导 减慢
兴奋迷走神经
房室结
房室结Ca2+内流 减少 室颤
【讨论二】
该慢性心功能不全的患者在治疗期间，因食用海鲜诱 发荨麻疹，医生开处方如下，请分析是否合理？为什么？
（1）地高辛片 用法： 0.25mg×10 0.25mg/次，1次/日
细胞内低K+ 室性期前收缩， 二联律等
【讨论四】
医生在患者尿量明显增多及水肿开始消退时加 服10%氯化钾10ml，3次/日,随后改为氢氯噻嗪25mg， 合用氨苯蝶ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ50mg，1次/日。
问题： 1. 氢氯噻嗪治疗心功能不全的机制是什么？ 2. 氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合用有何用意？
1、氢氯噻嗪治疗心功能不全的机制是什么？
诊断：地高辛中毒。 问题：1.患者为什么会发生地高辛中毒？ 2.如何对中毒症状进行治疗？
1.如何对中毒症状进行治疗？ 2. 患者为什么会发生地高辛中毒？ 氢氯噻嗪 低血钾 地高辛
抑制
氯化钾 苯妥英钠
心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶
自律性增高
Na+-K+交换受阻， 细胞内Na+增多，K+减少 排钾利尿药
案例分析
——抗慢性心功能不全药
案例
患者男，56岁，因心谎气短、水肿、 尿少入院，经查体和辅助检查确诊:风湿 性心瓣膜病伴心房纤颤及慢性心功能不全。 医生给予以下药物治疗：地高辛 0.25mg/次，3次/日，连用2日，当总量达 到1.25mg时，心率减慢，气短减轻，尿量 增多，遂将剂量改为0.25mg/次，1次/日， 治疗半月，心功能好转，但心房纤颤仍然 存在。
病例分析一例房颤的病例分析
Score 1 1 1 1 2
From ESC AF Guidelines
/guidelines-surveys/esc-
病g例uid分elin析es/一Guid例elin房esD颤ocu的me病nts/例gui分deli析nes-afib-FT.pdf
第17页
华法林减量后INR值改变趋势图
数值
5 4.5
4 3.5
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0
2014年82月01340年日290月141年日290月143年日290月145年日290月147年日2091月4年9日290月141年1日290月141年3日290月141年5日290月141年7日290月141年9日290月142年1日290月142年3日290月142年5日290月142年7日290月142年9日21001月4年1日10月3日 日期
数值 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
日期
病例分析一例房颤的病例分析
第13页
问题
1. 胺碘酮与华法林适用引发INR值升高原因 2. 胺碘酮与华法林适用患者，华法林剂量应该怎样调整 3. 静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值不一样影响
病例分析一例房颤的病例分析
第14页
INR值改变趋势图
CHA2DS2-VASc Risk
CHF or LVEF < 40% Hypertension Age > 75 Diabetes Stroke/TIA/
Thromboembolism
Vascular Disease
Age 65 - 74 Female
Score
1
1 2 1 2
1
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胞缺血缺氧疾病，甲亢等 投药过量：0.8～2.0ng/ml
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HF-REF的药物治疗——地高辛
适应证（Ⅱa类，B级）
已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂，而仍持续有症状 LVEF≤45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合
对心衰患者总死亡率影响为中性
改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)
ACEI/ARB
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
HF-REF的药物治疗——利尿剂
作用机制：
主要作用于亨利氏髓袢升支粗段, 通过抑制Na+ /K+ /2Cl- 载体系统, 使尿中Na+ 、Cl- 和水的排泄增加
应用方法
从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜
病情控制后以最小有效剂量长期维持
每日体重的变化是•最首可选靠袢的利监尿测剂指如标呋塞米、托拉塞米
– 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
• 噻嗪类
– 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
• 保钾利尿剂
《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》
时间 4.23 4.23
药物名称 氯沙坦钾片 地高辛片
剂量
途径 频次
12.5mg po
qd
0.125mg po
qd
Page 15
治疗经过
4月26日（D9）：
患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食 少量软饭。
查 体： BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下 肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未 闻及杂音，双下肢无水肿。
腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触 及，脾脏未触及。
双下肢无浮肿。
Page 6
入院诊断
入院诊断：
1.老年退行性瓣膜病
二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级）
2、高血压病（2级，很高危）
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Page 30
HF-REF的药物治疗——地高辛
地高辛中毒---原因
年龄：70岁左右半衰期延长，新生儿肾清除↓ 电解质紊乱：低钾、低镁、高钙 肾衰：约80%的地高辛以原形由肾脏排泄 药物相互作用：排钾利尿药、抗心律失常药、钙盐、
ACEI/ARB等 伴随疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌细
Page 10
治疗经过
4月19日（D2）：
时间 4.19 09:00
4.19 15:00 4.19-4.23 4.19-4.28 4.19-4.28 4.19-4.27
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 氯化钾缓释片
呋塞米片
螺内酯片
酒石酸美托洛尔片
心房颤动伴心功能不全案例分析
病史摘要
一般情况
女，79岁，身高155cm，体重48kg。
因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天 ”入院。
患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉
搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、
无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视
物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可
交感神经系统和 RAAS过度激活
心率↑，心肌耗氧↑ 和外周血管阻力↑
去甲肾上腺素等 儿茶酚胺大量释放
慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23
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本患者利尿剂的应用
半卧位入睡 肝大、啰音
啰音减少 呼吸困难减轻
啰音消失 平卧入睡
入量（ml） 尿量（ml）
托拉塞米 20mg iv st
托拉塞米 20mg iv st
呋塞米 20mg qd 螺内酯 20mg qd
本患者利尿剂的应用
用药教育
监测体重，观察水肿情况 病情控制后以最小有效剂量长期维持 服用时间：清晨服用
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出院带药
出院带药：
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片 呋塞米片 螺内酯片 地高辛片 华法林片
剂量
途径
频次
25mg
po
qd
12.5mg po
bid
20mg
po
qd
20mg
po
qd
0.125mg po
qd
2.5mg
po
qd
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治疗方案分析
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AF导致HF，HF导致AF
不良反应
1．电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊 乱，当RAAS高度激活时尤易发生。
2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神 经内分泌系统，特别是RAAS。
3．低血压和氮质血症
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均 应给予利尿剂（I类，C级）
监护要点
监护电解质：低钾血症 监护肾脏功能
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HF-REF的药物治疗——地高辛
作P酶，使细胞内 Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+ 水平，从而发挥正性肌力作用
通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用
应用方法
0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用 NYHAⅠ级不应用
——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》
本患者地高辛的应用
[K+](mmol/L) #REF!
地高辛 0.125mg
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本患者地高辛的应用
用药教育
不要自行更改服药剂量 合用药物时告知医生在服用地高辛 注意识别中毒反应并及时就诊：消化道、神经系统、
口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈 静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起， 心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动， 心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律， 二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩 擦音。
Page 5
入院查体
生化： 3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝 血功能：INR 2.3 。
前日出入量：入量 1260ml，出量1460ml
Page 16
治疗经过
4月26日（D9）：
将美托洛尔片和氯沙坦片加量：
时间 4.26 4.26
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片
原剂量 12.5mg 6.25mg
肽钠
1.2g
iv
st
滴斗入 qd
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治疗经过
4月19日（D2）：
患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。 查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，
双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及 杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。 胸片：双侧胸腔积液。 血生化：ALT:69.1U/L，K+ :2.97mmol/L，脑利钠肽 前体:7519pg/ml。 前日出入量：入量：490ml，尿量：2120ml
视觉
监护要点
监护电解质：低钾血症增加心律失常几率 监护肾脏功能 监护中毒反应
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HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗 b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明
治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低 长期治疗(>3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加
这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应
被认为是内源性心肌功能的“生物学效应” 而且是一种时间依赖性生物学效应 阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑
Page 35
交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程
交感神经激活
HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
心力衰竭
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷， 从而减轻肺淤血，提高运动耐量
用法用量：
通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞 米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂 量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg。
Page 24
HF-REF的药物治疗——利尿剂
Page 12
治疗经过
4月20日（D3）：
时间 4.20 09:00
4.20 23:00 4.20 4.20
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 托拉塞米注射液
华法林片
剂量 250ml 6ml 250ml 6ml 5mg
2.5mg
途径 ivgtt
治疗经过
Page 8
治疗经过
4月18日（D1）：
患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。 查 体:同入院查体。 辅助检查：生化：ALT 61.1U/L， 脑利钠肽前体
4935pg/ml
时间 4.18(D1) 4.18(D1)
药物名称
给药剂量 给药途径 给药频次
托拉塞米注射液
20mg
注射用还原型谷胱甘
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
Page 13
治疗经过
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。
Page 31
HF-REF的药物治疗——地高辛
适应证（Ⅱa类，B级）
已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂，而仍持续有症状 LVEF≤45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合
对心衰患者总死亡率影响为中性
改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)
ACEI/ARB
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
HF-REF的药物治疗——利尿剂
作用机制：
主要作用于亨利氏髓袢升支粗段, 通过抑制Na+ /K+ /2Cl- 载体系统, 使尿中Na+ 、Cl- 和水的排泄增加
应用方法
从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜
病情控制后以最小有效剂量长期维持
每日体重的变化是•最首可选靠袢的利监尿测剂指如标呋塞米、托拉塞米
– 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
• 噻嗪类
– 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
• 保钾利尿剂
《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》
时间 4.23 4.23
药物名称 氯沙坦钾片 地高辛片
剂量
途径 频次
12.5mg po
qd
0.125mg po
qd
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治疗经过
4月26日（D9）：
患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食 少量软饭。
查 体： BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下 肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未 闻及杂音，双下肢无水肿。
腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触 及，脾脏未触及。
双下肢无浮肿。
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入院诊断
入院诊断：
1.老年退行性瓣膜病
二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级）
2、高血压病（2级，很高危）
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HF-REF的药物治疗——地高辛
地高辛中毒---原因
年龄：70岁左右半衰期延长，新生儿肾清除↓ 电解质紊乱：低钾、低镁、高钙 肾衰：约80%的地高辛以原形由肾脏排泄 药物相互作用：排钾利尿药、抗心律失常药、钙盐、
ACEI/ARB等 伴随疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌细
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治疗经过
4月19日（D2）：
时间 4.19 09:00
4.19 15:00 4.19-4.23 4.19-4.28 4.19-4.28 4.19-4.27
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 氯化钾缓释片
呋塞米片
螺内酯片
酒石酸美托洛尔片
心房颤动伴心功能不全案例分析
病史摘要
一般情况
女，79岁，身高155cm，体重48kg。
因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天 ”入院。
患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉
搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、
无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视
物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可
交感神经系统和 RAAS过度激活
心率↑，心肌耗氧↑ 和外周血管阻力↑
去甲肾上腺素等 儿茶酚胺大量释放
慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23
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本患者利尿剂的应用
半卧位入睡 肝大、啰音
啰音减少 呼吸困难减轻
啰音消失 平卧入睡
入量（ml） 尿量（ml）
托拉塞米 20mg iv st
托拉塞米 20mg iv st
呋塞米 20mg qd 螺内酯 20mg qd
本患者利尿剂的应用
用药教育
监测体重，观察水肿情况 病情控制后以最小有效剂量长期维持 服用时间：清晨服用
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出院带药
出院带药：
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片 呋塞米片 螺内酯片 地高辛片 华法林片
剂量
途径
频次
25mg
po
qd
12.5mg po
bid
20mg
po
qd
20mg
po
qd
0.125mg po
qd
2.5mg
po
qd
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治疗方案分析
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AF导致HF，HF导致AF
不良反应
1．电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊 乱，当RAAS高度激活时尤易发生。
2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神 经内分泌系统，特别是RAAS。
3．低血压和氮质血症
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均 应给予利尿剂（I类，C级）
监护要点
监护电解质：低钾血症 监护肾脏功能
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HF-REF的药物治疗——地高辛
作P酶，使细胞内 Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+ 水平，从而发挥正性肌力作用
通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用
应用方法
0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用 NYHAⅠ级不应用
——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》
本患者地高辛的应用
[K+](mmol/L) #REF!
地高辛 0.125mg
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本患者地高辛的应用
用药教育
不要自行更改服药剂量 合用药物时告知医生在服用地高辛 注意识别中毒反应并及时就诊：消化道、神经系统、
口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈 静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起， 心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动， 心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律， 二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩 擦音。
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入院查体
生化： 3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝 血功能：INR 2.3 。
前日出入量：入量 1260ml，出量1460ml
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治疗经过
4月26日（D9）：
将美托洛尔片和氯沙坦片加量：
时间 4.26 4.26
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片
原剂量 12.5mg 6.25mg
肽钠
1.2g
iv
st
滴斗入 qd
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治疗经过
4月19日（D2）：
患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。 查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，
双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及 杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。 胸片：双侧胸腔积液。 血生化：ALT:69.1U/L，K+ :2.97mmol/L，脑利钠肽 前体:7519pg/ml。 前日出入量：入量：490ml，尿量：2120ml
视觉
监护要点
监护电解质：低钾血症增加心律失常几率 监护肾脏功能 监护中毒反应
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HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗 b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明
治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低 长期治疗(>3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加
这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应
被认为是内源性心肌功能的“生物学效应” 而且是一种时间依赖性生物学效应 阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑
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交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程
交感神经激活
HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
心力衰竭
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷， 从而减轻肺淤血，提高运动耐量
用法用量：
通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞 米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂 量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg。
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
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治疗经过
4月20日（D3）：
时间 4.20 09:00
4.20 23:00 4.20 4.20
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 托拉塞米注射液
华法林片
剂量 250ml 6ml 250ml 6ml 5mg
2.5mg
途径 ivgtt
治疗经过
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治疗经过
4月18日（D1）：
患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。 查 体:同入院查体。 辅助检查：生化：ALT 61.1U/L， 脑利钠肽前体
4935pg/ml
时间 4.18(D1) 4.18(D1)
药物名称
给药剂量 给药途径 给药频次
托拉塞米注射液
20mg
注射用还原型谷胱甘
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
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治疗经过
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。