呼吸机波形分析(1)

3.3.1.b 自主呼吸(SPONT/CPAP)和压力支持通 气(PSV/ASB) 图19.
图19均为自主呼吸使用了PEEP, 在A处曲线在基线处向下折返 代表负压吸气, 而B处曲线向上折返代表正压呼气, 此即是自 主呼吸, 若基线压力大于0则称之为CPAP.右侧图吸气开始时 有向下折返波以后压力上升, 此非辅助呼吸(AMV)而是压力支 持通气, 原因是两个压力波的吸气时间有差别, 出现平台 (Plateau)是吸气时间长 (并非是PCV的AMV), 而最右侧压力 波无平台是由于吸气时间短. 注意压力支持通气是必需在患者 自主呼吸基础上才可有压力支持, 而自主呼吸的吸气时间并非 恒定不变, 因此根据吸气时间和肺部情况尚需调节压力上升时 间和呼气灵敏度.
2.4.2 判断有无Auto-PEEP的存在(图12)
吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼 气末流速未回复到0位, 说明有Auto-PEEP( PEEPi)存在. 注 意图中的A,B和C其呼气末流速高低不一, B呼气末流速最高, 依次为A,C. 在实测Auto-PEEP压力也高低不一. Auto-PEEP是由于平卧位(45岁以上), 呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起, 是小气道在呼气 过程中过早地陷闭, 以致吸入的潮气量未完全呼出, 使气体 阻滞在肺泡内产生正压所致.
2.3.4 吸气时间不足的曲线(图8)
左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至0, 说明吸气时间不足, 图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0吸气时间足够, 在降至0后持续一短时间在VCV中是吸气后摒气时间. 右侧图是PCV(均采用递减波)的吸气时间: 图中(A)是吸气末流 速巳降至0说明吸气时间合适且稍长, (注意PCV无吸气后摒气时 间). (B)的吸气末流速未降至0,说明吸气时间不足或是自主呼 吸的呼气灵敏度巳达标(下述), 只有相应增加吸气时间才能不 增加吸气压力情况下使潮气量增加.
在定压型通气 (PCV)中目前均采 用递减波!
2.3.3 判断指令通气过程中有无自主呼吸
图7中A为指令通气吸气流速波, B为在指令吸气过 程中有一次自主呼吸, 在吸气流速波出现切迹, C为 人机不同步而使潮气量减少, 在吸气流速前有微小 呼气流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸, 而 使呼气流速减少.
3.1.1平均气道压(mean Paw 或Pmean)( 图15)
平均气道压是通过压力曲线下的区域面积计算而得, 直接受 吸气时间影响. 图15中虚点面积在特定的时间间隔上所计算 的压力相加求其均数即平均气道压. 它在正压通气时与肺泡充 盈效果(即气体交换)和心脏灌注效果相关, 气道峰压, PEEP 和吸/呼比均影响它的升降. A-B为吸气时间, B-C为呼气时间, PIP=吸气峰压, Baseline=呼吸基线(=0或PEEP). 一般平均气 道压=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.
吸气负压小,持 续时间短.触发 阈小作功亦小
吸气负压大, 持续时间长作 功亦大
吸气负压大, 持续时间长, 触发阈大作 功亦大
3.3.4 在VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整 吸/呼比) (图30)
图30中是VCV通气时,在A处因吸气流速设置太低, 压 力上升速度缓慢, 吸气时间稍长(注意:VCV时不能直 接调整压力上升时间), 而B处因设置的吸气流速太大 以致在压力曲线出现压力过冲, 且吸气时间也稍短. 结合流速曲线适当调节峰流速即可.
3.3.1d 双水平正压通气(BIPAP) 图21
BIPAP属于PCV所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者尚 可进行自主呼吸. 图21左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸, 而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸 基础上尚可进行压力支持. 高压(Phigh)相当于VCV中的平台压, 低压(Plow)相当于PEEP, Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti), Tlow 相 当 于 呼 吸 机 的 呼 气 时 间 (Te), 呼 吸 机 的 频 率 =60/Thigh+Tlow.
2.1. 吸气流速波形(见图1 )
2.1.1 吸气流速的波型(类型)
流速
吸气
图 2. VCV 吸 气 流速波形
时间
Square=方波
Decelerating=
流速
递减波
Accelerating= 递增波
呼气
Sine=正弦波
2.1.2 AutoFlow(自动控制吸气流速波)
图3. AutoFlow吸气流速是 VCV中吸气流速的一种新的 功能, 根据当前的肺顺应性 和系统阻力及设置的潮气量 而自动控制吸气峰流速(采 用递减波形),在剩余的吸气 时间内以最低的气道压力完 成潮气量的输送, 当阻力或 顺应性发生改变时, 每次供 气时的气道压力变化幅度在 +3-3cmH2O, 不超过报警压 力高限 -5cmH2O, 并允许在 平台期内可自主呼吸, 适用 于各种VCV和PCV所衍生的各 种通气模式.
3.2 PCV的压力-时间曲线(图16)
与VCV压力-时间曲线不同, 气道压力在吸气开始时 从基线压力(0或PEEP)快速增加至设置的水平呈平台 样式, 并在呼吸机设定的吸气时间内保持恒定. 在 呼气相, 压力下降和VCV一样回复至基线压力水平, 本图基线压力为5 cmH2O是医源性PEEP. 呼吸回路有 泄漏时气道压无法达到预置水平.
3.3.1c 同步间歇指令通气(SIMV) 图20.
图20中黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗, 通常占每 个呼吸周期时间的25-60%. 在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵 敏度, 呼吸机即输送一次同步指令通气(即设置的潮气量或吸气峰 压), 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时, 在触发窗结束时 呼吸机自动给一次指令通气. 此后在呼吸周期的剩余时间内允许 患者自主呼吸, 即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通 气, 但可给予一次PS(需预设). 图中笫二、五个周期说明触发窗 期巳消逝, 图中虽有向下折返的自主呼吸负压, 但呼吸机给的是 指令通气并非同步指令通气. 第一、三、四、六均为在触发窗期 内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气.
3.2.1 压力上升时间(压力上升斜率或梯度)
压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到 目标所需的时间, 事实上是调节呼吸机吸气流速大小, 使达到目标时间缩短或延长. a,b,c分别代表三种不同 的压力上升时间, 快慢不一. 调节上升时间即是调 节呼吸机吸气流速的增加或减少, a,b,c流速高低不一, 压力上升时间快慢也不一, 吸气流速越大, 压力达标 时间越短(上图). 反之亦然.
2.4 呼气流速波形的临床意义
2.4.1 初步判断支气管情况和主动或被动呼气(图11)
图11左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气时间稍短, 实线反映 呼气阻力增加, 呼气时延长. 右侧图虚线反映是自然的被动呼 气, 而实线反映患者主动用力呼气, 单纯从本左右图较难判 断它们之间差别和性质. 尚需结合压力-时间曲线一起判断即 可了解其性质.
右侧图为压力支持流速 波,吸气流速突然下降 至0是递减波在吸气过 程中吸气流速递减至呼 气灵敏度的阈值
2.3.2 在定容型通气中识别所选择的吸气流速波型
图6 以VCV为基础
的指令通气所选
择的三种波型(正
方波
递减波
正弦波 吸气
弦 波 基 本 淘 汰 ).
而呼气波形形状
基本类同. 本图
显示了吸气相的
呼气 三种波形.
压 力
压 力 触 发 阈 =PEEP － Trig.(Sens.)cmH2O, 图 28 中 PEEP=0 压力触发值为负值, 在本图中压力触发虽为 负值但未达到触发阈(虚线), 故①和②均为自主呼吸, 吸气负压未触发呼吸机进行辅助正压呼吸, 但③是患 者未触发呼吸机是一次指令呼吸.
3.3.3 评估吸气时的作功大小(图29)
一个呼吸周期由吸气和呼气所组成, 这两时期均包含有流速相和 无流速相. 在VБайду номын сангаасV中吸气期无流速相是无气体进入肺内(即吸气后 摒气期), PCV的吸气期始终是有流速相期(无吸气后摒气).
压力-时间曲线反映了气道压力(Paw)的逐步变化(图14), 纵 轴为气道压力,单位是cmH2O(1 cmH2O=0.981 mbar), 横轴是时间 以秒(sec)为单位,
2.3.5 从吸气流速检查有泄漏(图9)
当呼吸回路中存在泄漏,(如气管插管气束泄漏,NIV面 罩漏气,回路连接有泄漏)而流量触发值又小于泄漏速 度,在吸气流速曲线的基线(即0升/分)和图形之间的 距离(即图中虚形部分)为实际泄漏速度, 此时宜适当 加大流量触发值以补偿泄漏量(升/分)
2.3.6 根据吸气流速调节呼气灵敏度(Esens) 见图10
3.3.1e BIPAP和VCV在压力-时间曲线上差别图22
图22 BIPAP与VCV在压力 的差别
图23 高,低压互相转换时与 自主呼吸的同步
3.3.1f BIPAP衍生的其他形式BIPAP
图24 CMV/AMV-BIPAP
图25 SIMV-BIPAP
图26 APRV
图27 CPAP
3.3.2 评估吸气触发阈是否适当(见图28)
自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25%或实际吸气流速降至 5升/分时, 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气. 此流速的临界 值即呼气灵敏度. 以往此临界值由厂方固定, 操作者不能调 节(图10左侧), 现在有的呼吸机呼气灵敏度可供用户调节(图 10右侧). 右侧图A因回路存在泄漏或预设的Esens过低, 以致 呼吸机持续送气, 导致吸气时间过长. B适当地将Esens调高 及时切换为呼气, 但过高的Esens使切换呼气过早, 无法满足 吸气的需要. 故在PSV中Esens需和压力上升时间根据波形结 合一起来调节.
2.2 呼气流速波形
吸气流速 呼气流速
←时间 (sec)
2.3 流速波形(F-T curve)的临床应用
2.3.1 吸气流速曲线分析--鉴别呼吸类型(图5)
左侧为VCV的强制通 气, 吸气流速的波形可 选择为方波,递减波
中图为自主呼吸的正弦 波, 是由于吸、呼气峰 流速比机械通气的正弦 波均小得多, 且吸气流 速波形态不完全似正弦 型.
A. 能维持血气/血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常, PaO2 达到基本期望值)
B. 无气压伤、容积伤或肺泡伤.
C. 患者呼吸不同步情况减低到最少且少用镇静剂.
D. 患者呼吸肌得到适当的休息和康复.
2. 流速-时间曲线(F-T curve)
F
G
H
呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时 变化之量流速-时间曲线的横轴代表时间(sec), 纵轴 代表流速(Flow=V'=LPM), 在横轴上部代表吸气流速, 横轴下部代表呼气流速. 曾有八种吸气流速波形
波形分析
美国伟康医疗（上海）办事处
1. 引 言
现代呼吸机除提供各种有关监测参数外, 同时能提供机械 通气时压力,流速,容积和各种呼吸环. 目的是根据各种不同 呼吸波形曲线特征,来指导调节呼吸机, 如通气模式是否合 适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、呼吸机和患 者在呼吸过程中所作之功、 评估机械通气时效果和使用支 气管扩张剂的疗效等. 有效的机械通气支持/治疗是通气过 程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的:
3.3.1a 识别呼吸类型(图18)
基线压力未回复到0, 均使用了PEEP. 且患者触发呼吸 机是使用了压力触发, 若使用了流量触发, 则不论是 CMV或AMV, 在基线压力均无向下折返小波(A点处)! 左 侧图在基线压力均无向下折返小波(A), 呼吸机完全控 制患者呼吸, 此为CMV模式. 右侧在吸气开始均有向下 折返的压力小波, 这是患者触发了呼吸机且达到触发 阈使呼吸机进行了一次辅助通气, 此为AMV模式.
2.4.3评估支气管扩张剂的疗效(图13)
图13中支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上 的变化, A代表呼出气的峰流速, B代表从峰流 速回复到0位的时间. 图右侧治疗后呼气峰流速 A增加, 有效呼出时间B缩短, 说明用药后支气 管情况改善.
3.1 VCV的压力-时间曲线(P-Tcurve) (图14)