滤帘切除术(小梁切除术) 手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：54岁
科室：五官科病区病房：五官科病区床号：6
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：急性闭角型青光眼
拟行手术名称：滤帘切除术(小梁切除术),外路
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1.麻醉意外，心脑血管意外，球后出血等；
2.术中术后前房、玻璃体出血、脉络膜爆发性出血；
3.术后视力不增或下降；
4.术后感染；
5.继发性白内障
6.术后高眼压及恶性青光眼；
7.术后浅前房；
8.术后伤口渗漏；
9.术后视网膜脱离，脉络膜脱离；
10.术后虹膜炎；
11.角膜失代偿；
12.术后复视；
13.其他意外：
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。

患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
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主任或主治医师签字: 经治医师签字:
年月日。