大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌

6.尽可能消除感染的危 险因素，积极处理原发
疾病
5.肝肾功能异常者、老年人， 抗菌药物的剂量应作适当调
整
治疗原 则
4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增 加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间
2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在 所有药物均不敏感时，选择中介或有一 定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较 接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大 剂量联合治疗
9
Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682.
碳青霉烯类药物作用于产碳青霉烯酶 肺炎克雷伯菌
可通过下列方式： • 碳青霉烯类 MIC＜4mcg/mL • 高剂量、延长输注方案 • 若情况允许，可与另一种活性化合物联合使用
10
Daikos & Markogiannakis Clin Microbiol Infect 2011;17:1135.
治疗方案
A. ≥2种抗菌药联合， 包括碳青霉烯类 B. ≥2种抗菌药联合， 不包括碳青霉烯类
C. 单用氨基糖苷类 D. 单用碳青霉烯类 E. 单用替加环素 F. 单用黏菌素 G. 无有效治疗药物
13
Clin Microbiol Rev 2012; 25: 6827.
2011年：MDR-专家共识推荐替加环素治疗 产碳青霉烯酶肠杆菌感染
耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 碳青酶烯类治疗失败率可达75%
15项研究a中50例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染结果
碳青霉烯类药物 MIC(ug/ml)
患者例数
治疗成功 患者例数
治疗失败 治疗失败率(%) 患者例数
小计
总数
a 见参考文献25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275. b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信区间 = 1.32-42.52.
XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐
两药联合
三药联合
替加环素为基础的联合： 其他联合：
替加环素+多粘菌素+碳
替加环素+氨基糖苷类 磷霉素+氨基糖苷类 青霉烯类
替加环素+碳青霉烯类 （头孢他啶或头孢吡肟）
替加环素+磷霉素
+阿莫西林克拉维酸
替加环素+多粘菌素
氨曲南+氨基糖苷类
多粘菌素为基础的联合：
多粘菌素+碳青霉烯类
近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究
Baidu Nhomakorabea
• 41例菌血症患者的回顾性研究
• 联合治疗组28天死亡率为13.3%，而单药治疗组28天死
亡率为57.8%(P = 0.01)
• 多变量分析显示，联合方案治疗是增加生存率的独立因
素(OR值0.07，P = 0.02)
• 最常使用的联合治疗方案为粘菌素或替加环素联合碳青 霉烯类药物(死亡率为12.5%)
肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高， 一半以上的大肠埃希菌产ESBL
2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆 菌中产ESBLs菌株的检出率高
产ESBL菌检出率(%)
产ESBL大肠埃希菌(% 大肠杆菌)
产ESBL克雷伯菌属(% 肺炎克雷伯菌)
产ESBL奇异变形杆菌 (%奇异变形杆菌)
2005年 38.9 39.1 6
英国
敏感率*
金奈
敏感率*
哈里亚纳邦
敏感率*
亚胺培南 美罗培南 哌拉西林-他唑巴坦 头孢噻肟 头孢他啶 头孢匹罗 氨曲南 环丙沙星 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 米诺环素 替加环素
粘菌素
MIC=最小抑菌浓度. *敏感性由英国抗菌化疗和欧洲委员会抗菌素敏感性测定；强力霉素折点用于米诺环素.
8
Kumarasamy KK, Lancet Infect Dis 2010;10(9):597-602.
NXL-104与头孢他啶的合剂已进入治疗复杂性尿路感染的 II期临床试验
NXL-104与ceftaroline的合剂正在进行治疗复杂性尿路 感染及复杂性腹腔感染的II期临床试验
22
XDR-GNB感染的抗菌治疗原则
1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动 杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是 定植
• 替加环素、粘菌素和美罗培南三种药物联合治疗的患者 死亡率更低(OR,0.11; 95%CI,0.02-0.69; P = 0.01)
12
Tumbarello M,Clin Infect Dis.2012 Oct;55(7):943-50.
各治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌 感染的失败率
失败率(%)
AmpC菌株感染治疗原则
可以用： 碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） 第4代头孢菌素
避免用： 青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素
类、B-内酰胺/酶抑制剂
含碳青霉烯酶的肠杆菌
Ramón y Cajal大学医院
肠杆菌合并VIM (n=43) 或KPC (n=13)感染
耐药率（%）
产NDM-1细菌对抗菌药的敏感性
多粘菌素+替加环素
多粘菌素+磷霉素
XDR感染诊治与防控专家共识.2014.
35项临床研究中治疗77例感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯 菌重症患者的临床有效性
替加环素单药治疗(24) 替加环素 + 粘菌素(33) 替加环素 + 氨基糖苷类(14) 替加环素 + 碳青霉烯类(6)
Daikos GL Clin Microbiol Rev (submitted)
Qureshi ZA,Antimicrob Agents Chemother.2012;56(4):2108-13.
11
近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究
• 因产KPC酶Kp菌所致血流感染(BSIs)的ICU患者125例 • 30天死亡率为41.6%
– 单药治疗患者死亡率为54.3%，显著高于接受联合治疗的患者(死亡 率为34.1%，P = 0.02)
ESBLs
ESBLs的基本概念
产生菌株 大肠、肺克杆菌，目前扩展到其 它G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌
ESBLs菌株感染治疗原则
1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切； 2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量
应适当加大，但有少部分病例无效； 3. 头霉素类也可应用，但有30%的菌株无效； 4. 环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。
因本品对金属酶稳定，近年来其研发受到重视 BAL300072已进入I期临床试验
21
头孢他啶与Avibactam (NXL104)
对A类及C类β内酰胺酶具广谱抑制作用包括KPC碳氢酶烯 酶
NXL-104与头孢他啶的合剂对多重耐药肠杆菌科细菌包括 产ESBL及丝氨酸碳氢霉烯酶KPC有效
17
希腊应用磷霉素治疗ICU中XDR-PDR菌 感染患者的经验
• 52例患者：50%为菌血症，32%为VAP；24%为CIAI；4%为UTI • 40%为脓毒性休克，60%为脓毒症[平均APACHE Ⅱ评分(SD)为19.8(7.6)] • 磷霉素剂量为24g/日，通常联合粘菌素(72%)、替加环素(40%)、 碳青霉烯类(24%)、氨基糖苷类(32%) • PDR或XDR肺炎克雷伯菌为30pts 在第14天： • 临床有效率为52% • 临床失败率为32% • 不确定结果为16% • 细菌清除率为58% • 耐药性增加率为16%
2006年 51.7 45.2 18.1
2007年 55
45.1 16.4
2008年 56.2
2009年 56.5
2010年 56.2
2011年 50.7
2012年 55.3
43.6
41.4
43.6
38.5
33.9
16.9
16
5.5
13.8
20.7
1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.
对于重症感染的MDR阴性菌感染的推荐建议
病原体
单一感染 混合阳性菌和阴性菌感 染
产ESBLs肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌 MDR铜绿假单胞菌
一线治疗方案
二线治疗方案
经验性治疗推荐方案：
碳青霉烯；替加环素单药或联合抗铜绿假 哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素 单胞菌药物治疗药物
抗MRSA药物联合碳青霉烯类；
抗MRSA药物联合哌拉西林/他
替加环素单药或联合抗铜绿假单胞菌药物 唑巴坦；抗MRSA药物联合多粘
治疗
菌素
目标性治疗推荐方案：
碳青霉烯类；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉 替加环素；氟喹诺酮类；多粘菌
素
素
替加环素；多粘菌素
磷霉素
抗铜绿假单胞菌药物(碳青霉烯，如美罗 多粘菌素；联合治疗方案 培南等)
Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259.
BAL30072
铁载体单酰胺类
siderophore monobactam 或 siderophore monosulfactam (sulfactam)
铁载体结合于肟基侧链，使药物通过细菌表面的铁载体受体 进入菌体内
对产B、C及D 类β内酰胺酶包括部分产碳氢霉烯酶糖非发酵 菌具抗菌活性
3.联合用药，XDR-GNB 感染常需联合使用抗菌药
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氨曲南与Avibactam(NXL-104)联合 对产NDM-1肠杆菌科细菌有效
NXL-104与氨曲南的合剂 对17株产NDM-1细菌的
MIC≤4mg/L 19
Livermore D, AAC 2011; 55: 390.
利奈唑酮
替加环素 达托霉素
替拉万星
奥利万星
达巴万星 头孢吡普 艾拉普林
失败率 45.8%
15% 0% 33%
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磷霉素治疗产KPC酶肺炎克雷伯菌的体外活性， 包括替加环素和/或粘菌素不敏感菌株
Endimiani A,et al.AAC 2010;54:526-9. Falagas ME,et al.UAA 2010;35:240.
* CLSI：≤64ug/ml定义为敏感 EUCAST：≤32ug/ml定义为敏感
大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌
多重耐药菌定义
多重耐药
MDR
≥3 类抗菌药物 耐药
广泛耐药 XDR
仅1-2种药物 敏感（一般指 多粘菌素和替 加环素）
PDR 全耐药
全耐药（包括 多粘菌素和替 加环素）
包括药物 • 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122