脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义

3、SOFA评分系统
4、结论
在匹兹堡大学医疗中心的数据库中，存在可疑感染的ICU患者， 其住院死亡率的差别，使用SOFA评分（AUROC=0.74; 95% CI,0.73-0.76）和LODS评分（AUROC=0.75; 95% CI,0.72-0.76）
优于使用SIRS评分（AUROC=0.64; 95% CI,0.62-0.66）。在SOFA
感染性休克比脓毒症对患者预后的影响等更严重。
3、SepticShock3.0
定义为存在循环和细胞代谢紊乱，且严重到足以增加死亡率
的一种脓毒症。是脓毒症的一个类型，与单独的脓毒症相比， 特别是在严重循环、分子、代谢异常方面与高死亡风险密切相 关。 在临床上可以通过下情况被识别：在排除低血容量的情况下 ，需应用升压药以保持平均动脉压≥65mmHg，以及在没有低血 容量情况下血乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)。
2、SepticShock定义修改的必要性
感染性休克虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌 注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指 标均缺乏统一的诊断操作标准。 不同研究诊断采用的血压标准、乳酸水平、血管活性药物和 液体复苏量及目标等均有差异，因而导致研究间产生明显的 异质性，不利于对感染性休克的深入认识和探讨。
4、Sepsis 2.0
•2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识
Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般
指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍
指标、组织灌注参数）
严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不
良或低血压。
脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
60 s ) 腹胀( 肠鸣音消失) 血小板减少症(血小板计数< 100×109/ L) 高胆红素血症(总胆红素> 40 mg/ L 或70 mmol/ L)
5、Sepsis2.0的不足
诊断过于复杂，临床很少应用，对患者预后的预测价
值不高
SIRS太过敏感，缺乏特异性
缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到
2、SOFA评分系统的优点
•虽然这些标准不能包括全部，但它们易于使用，为临床
医生，研究者、管理人员以及资助者提供了一致的术语
。SOFA评分所需要的生理和生化试验经常包括在病人的
常规检查中，而且得分可以回顾获得。
3、SOFA评分系统的局限性
SOFA评分的要点（如血肌酐或胆红素水平）有赖于
实验室检查，因此可能在个别器官系统不能及时地
一、脓毒症定义的演变
Sepsis 3.0到来
1、Sepsis 1.0
•1991年SCCM/ACCP共识 首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准
脓毒症：感染+SIRS≥2 严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍 感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压
2、Sepsis 与SIRS的关系
2、评估方法
通过查询大量假设存在感染的住院患者的病历来进行，评估现 行的炎症反应评分（SIRS）或器官功能障碍评分（如SOFA，LODS ）之间的一致性（构想效度）
以及描述它们与随之而来的临床结果之间的相关性（预测效度
） 2001的工作组还提出了应用多变量回归来分析21条床旁和实验 室检查标准的执行情况 两种临床预后（ 住院病死率和死亡率，住ICU时间≥3天，或 二者同时使用）常用于评估总体预测效度及由年龄、性别和合并 症所确定的基线风险十分位区间的预测效度。
临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis 1.0标准。
二、新的脓毒症定义产生 的必要性
Sepsis 3.0到来
1、以前定义的局限性
以前的定义的局限性包括过度关注炎症反应、认为脓毒症遵
循一个从严重脓毒症发展至休克的连续性误导模式、全身炎
症反应综合征（SIRS）诊断标准的特异性与敏感性不足，不
四、Sepsis 3.0的定义及 评估标准
Sepsis 3.0到来
1、Sepsis 3.0
定义：脓毒症是一种由感染引发的机体反应对机体组织 和器官本身造成损害而导致的致命性疾病。该定义强调 了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险 、需要紧急识别和干预。 Sepsis3.0=感染+SOFA≥2 体现了一个最新的病理生理学观点，尤其是考虑了如何 区分脓毒症与无并发症的感染。 Sepsis应以器官功能障碍为核心，使流行病学研究和临 床试验的结果与临床实际更加一致，便于快速识别和更 及时地救治脓毒症患者或有可能进展为脓毒症风险的患 者。
尽管在ICU内，qSOFA没有SOFA≥2准确，但它不需要实验室检测
，且能迅速评估，可重复性好。 积极的qSOFA评分标准也可能增加目前认为无感染患者的感染识 别。可用于提示临床医师进一步检查脏器功能障碍，恰当地开始 或加强治疗，考虑患者转诊到重症监测或增加监护。 在院外、急诊科以及医院普通病房，作为更可能存在预后不良的 典型脓毒症患者可被快速识别，积极给予医疗干预，改善预后。
脓毒症和感染性休克第三版 国际共识定义
深圳市人民医院感染内科 杨智
主要内容
一、脓毒症定义的演变
二、新的脓毒症定义产生的必要性 三、新标准的形成过程 四、Sepsis 3.0的定义及评估标准 五、脓毒症休克定义的演变 六、脓毒症和脓毒症休克的主要概念 七、脓毒症和脓毒性休克的识别流程 八、新版定义争议和局限性
•终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义
Sepsis
三、新标准的形成过程
Sepsis 3.0到来
1、病历来源
美国宾夕法尼亚州西南地区匹兹堡大学医疗中心附属医 院和12家社区医院的130万例患者的电子病历数据。有 148907例可疑存在感染的患者，经确认均进行了体液培养 及接受抗生素治疗。 通过了4个美国外部或非美国的数据库的验证，数据库 包括了超过700000例来自社区和医院获得性感染的患者（ 在社区和三级护理机构中治疗的患者）。
公众在这方面的意识较差。加之临床表现的多样导致诊断困难，即使有经验
的医师也是如此。因此，公众需要了解脓毒症的定义，而卫生保健从业者需 要改进临床提示和诊断方法，使人们对脓毒症早期的认识及准确量化变得简 单。 2002年巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至
公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的
3、Sepsis 1.0的不足
首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由 感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。基于 SIRS的脓毒症诊断标准缺乏特异性。 其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的 增强。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。 再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染 导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导 致内分泌、代谢和凝血等的异常。
诊断指标并不是很明确，它们高度依赖使用该标准进行诊断的医生
，不同的监测方式和治疗的血流动力学目标会产生不同的结果。 而其他方面的治疗，如镇静和容量状态评估，也是低血压与血管 活性药物关系潜在的干扰因素。
一种简约的
临床模型
5、Quick SOFA评分系统的特点
对qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪个指标更能精确 预测患者预后，结果qSOFA优于其他两者，并且在重症监护中非常 容易获得，能够提供预测价值（曲线下面积0.81，95%可信区间
0.80-0.82），近似于ICU外的全SOFA评分，临床应用价值更高。
Fra Baidu bibliotek
4、SepticShock3.0优点
更高死亡风险的预测指标：血压、血乳酸水平和液
体复苏量。
这一组合既包括细胞功能障碍还包括了心血管功能
损害，且与风险校正后的死亡率显著升高直接相关。
这个联合标准诊断的感染性休克患者相关的住院死
亡率＞40%。
5、关于定义中血乳酸的分歧
纵然乳酸水平受到多种因素的影响, 如组织供氧不足、有氧呼吸 受损、糖酵解加速和肝脏清除减少等。高乳酸血症是疾病严重程度 的一个恰当的标志物，其水平越高预测的死亡率也就越高。 而“充分的液体复苏”或“需要使用升压药”用作感染性休克的
4、结论
SOFA评分较LODS评分有着更好的知晓率及更简单的操作 工作组推荐使用SOFA评分较基线改变≥2分作为器官功能障碍表现（框3 ）。SOFA评分的基线一般认为是0分，除非患者在发生感染前就已存在（
急性或慢性）器官功能障碍。
SOFA评分≥2分的患者，其总体死亡率风险大约为全部住院可疑存在感 染患者的10%。这个比例高于ST段抬高型心肌梗死（被社区医生或临床医 生广泛认为威肋生命的疾病状况）的总体死亡率8.1%。 根据患者的风险基线水平，SOFA评分≥2分者与SOFA评分<2分者相比， 死亡风险增加了2-25倍。
仍无法纠正的持续性低血压。
器官功能障碍指标:

低氧血症(PaO2/ FiO2< 300 mm Hg)
急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·k g- 1·h- 1或45 mmol/ L 的渗
透浓度至少2 h)
肌酐增加≥5 mg/ L
凝血异常( 国际标准化比率> 1. 5 或活化部分凝血激酶时间>
能对脓毒症做出科学客观的诊断。 多个术语用于脓毒症、感染性休克以及器官功能障碍的定义 ，导致在报告发生率与观察死亡率时出现差异。
2、修改定义的必要性
考虑到脓毒症病理学（器官功能、形态学、细胞生物学、生物化学、免疫学
以及循环的变化）、管理以及流行病方面已经取得的进展，因此需要对该定 义进行复审。
临床标准应该提供给院外医生、急诊科医生、和有更好能力确
定疑似感染，并有可能进展到危及患者生命的病房医生。
这样的早期识别尤为重要，因为脓毒症患者得到及时的救治可
改善患者预后。
4、Sepsis定义的修订主要基于三方面考虑：
在各地研究中更可靠
对Sepsis的认识逐渐深入
在临床实践中更容易实现
获得器官功能障碍的信息。
其它要点，(如:心血管的评分)可受到医疗干预的影
响。
此外，变量及临界值的选择是由共识产生的，而在
急救护理社区以外，SOFA并不是广为人知的。
4、Quick SOFA评分系统
Quick SOFA（qSOFA）：呼吸频率RR、格拉 斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）
对于ICU内可能感染的患者，SOFA评分对感染准确性的预测价值 （曲线下面积0.74，95%可信工作间0.73-0.76）要优于这个模型（ 曲线下面积0.66，95%可信区间0.64-0.68），这有可能反映了干预 措施（例如血管加压素，镇静剂，机械通气）的修正效应。
5、Quick SOFA评分系统特点
研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25％。
脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较
死亡率
50%
脓毒症
40%
30%
20%
急性心 梗
10%
1960年 –2000年
3、Sepsis定义的修订应考虑的因素：
理想情况下，这些临床标准应可识别脓毒症所有因素（感染、 宿主反应和器官功能障碍），并容易获得，及时利用，并在一 个合理的成本或支出范围内。 测试利用大型临床数据库得出的标准的效度应该成为可能，最 终都是前瞻性的。
评分≥2分的变化上，预测效度是相似的（AUROC=0.72; 95% CI,0.70-0.73）。对于ICU外可疑存在感染的患者，其住院病死 率的差别，使用SOFA评分（AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.80）或 SOFA评分变化（AUROC=0.79; 95% CI,0.78-0.79）与SIRS评分相 似（AUROC=0.76; 95% CI,0.75-0.77）。
五、脓毒症休克定义的演变
Sepsis 3.0到来
1、既往SepticShock定义
1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍
无法逆转的持续低血压。
2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏
后仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭 的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒症 更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到细胞 异常情况的重要性。