心肺复苏相关问题

妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 体会：5、本例麻醉采用硬膜外麻醉，降低了麻 醉药物浓度，分次给药，通过补液、心血管用药、 调整病人体位等随时调整病人容量状态及血压变 化，避免术中剧烈血压波动。
心肺复苏应注意的一些问题
• 电除颤：除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性 快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在 8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大 脑损害。目前在心肺复苏的抢救中，可能只有心内科 等有限的几个科室在抢救中会想到应用除颤器，而大 多数科室只是用徒手心肺复苏技术进行抢救，这是一 个误区。
心肺复苏应注意的一些问题
• 给药途径问题： 高质量的心肺复苏和快速电除颤最重要，用药其次。
• a、若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径。 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长。故只可考虑肘前静脉或 颈外静脉进行注射。但有时我们在临床工作中常常遇到上肢 静脉通路不好建立，只能在下肢建立静脉通路，此时通过下 肢静脉给药，药物往往滞留于下肢静脉中，无法到达心脏而 不能起效。 那么我们应该如何呢？此时药物应以弹丸式快速注射，且 注射药物后立即给20ml液体注入，抬高肢体10～20秒钟， 用这些方法把药物推入中心静脉。
心肺复苏应注意的一些问题
• 碳酸氢钠的使用： 临床上还存在滥用的问题。在应用的同时，我们要先 了解一下它的副作用。
• a、动物试验中不改善除颤的成功率和生存率 • b、可减少冠状动脉灌注压， • c、细胞外碱中毒，使氧合曲线左移， • d、造成高渗和高钠血症， • e、产生CO2，发生矛盾性酸中毒， • f、使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活。
心肺复苏应注意的一些问题
• 肾上腺素的使用：在心衰患者，由于长期和过度 应用儿茶酚胺类药物，导致儿茶酚胺类药物受体 下调，以致在心肺复苏时对肾上腺素敏感性下降， 对此类患者用于心肺复苏时，1mg静注，每3～5 分钟重复一次，有时可能需要持续静点肾上腺素， 方法为1mg肾上腺素加入250ml盐水中，滴数 0.1-0.5ug/kg/min。此方法已被很多书籍写入指 南。
• 术前情况：女,33,岁,孕32周,７２公斤，身高１７ ０厘米，活动后平喘憋气13日,既往为篮球运动 员,身体健康,孕19周时产前检查发现窦性心动过 速,超声心动图示:左室舒末内径60mm,收末内径 50mm,射血分数34%,二尖瓣关闭不全,未治疗,如 期产检,血压及糖筛正常,13日前活动后及平卧时 感胸闷气短,夜间可左侧卧位。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 体会：4、术前准备：应备齐所有抢救药品及抢 救设备，包括产妇及新生儿抢救设备、药品等。 除阿托品、地塞米松、麻黄素、利多卡因、氯化 钙、西地兰等常规药品外，准备高浓度和低浓度 两种浓度肾上腺素，以备不同情况下应用。备米 力农20mg/50ml、多巴酚丁胺210mg/50ml以随 时进行强心治疗。
• 故其仅用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长 时间心肺复苏的病人。
• 应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。 应用时机：除颤、心脏按压、插管、通气及1次以上 的肾上腺素注射后才考虑用
心肺复苏应注意的一些问题
• 有创动静脉监测：心肺复苏病人应进行全面的心 血管系统及相关因素的评价，为减少脑损害，应 避免低血压。无创血压监测可能不准确，需动脉 内血压监测，危重病人应进行血流动力学监测， 常规监测中心静脉压指导液体及血管活性药物的 应用
• 老式用药问题：呼吸兴奋剂的应用，在病房还有很多 在呼吸心跳停止时应用呼吸兴奋剂的情况。在心肺复 苏过程中，近10-20年的文献报道或指南均没有推荐 使用呼吸兴奋剂的，推荐的做法均为使用机械通气， 因为在复苏早期，由于脑组织内氧合血液的灌注尚未 完全建立，细胞仍处于缺氧状态，此时使用呼吸兴奋 剂，反可刺激细胞的新陈代谢，加重细胞损伤，导致 呼吸功能恢复困难，甚至出现细胞坏死。故只有在复 苏成功1小时以上时才考虑应用呼吸兴奋剂。
心肺复苏应注意的一些问题
• c.经气管导管：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络 酮、血管加压素可经此通道给予。肾上腺素应为静脉 给药的2-2.5倍，用5-10毫升生理盐水稀释。
• d.经骨通道：在不能建立其他通道时考虑使用，用药 量与静脉给药相识，多数药物均可通过此通道给予。
心肺复苏应注意的一些问题
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 入院后请呼吸、循环、麻醉、儿科、ICU、妇科、 医务科会诊，手术前三天转入CCU给予强心、利 尿、补钾（保持血清钾大于4．5mmol/L）等治 疗，用可达龙、西地兰控制心率，术晨心率由１ ６０次／分降至１１０—１２０次／分左右，地 塞米松促进胎儿肺成熟，产科情况由产科负责， 建立有创动脉监测。
心肺复苏应注意的一些问题
• 通气量问题：多数同仁在气管插管后应用简易呼吸囊 进行通气时常常不注意通气量问题，多数存在通气频 率快、潮气量大等问题。其实，在抢救过程中应尽可 能避免通气过度。动物试验表明：胸腔内维持正压时 间应占总时间的45％～50％，且比较每分钟12、20、 30次的辅助通气，结果12次/分通气组，其胸腔内压力 较低，而冠状动脉灌注压较高，故插管后通气频率应 为12-15次/分，过度通气可造成低CO2血症，而后者 可造成脑血管收缩，使脑血流下降，冠状动脉灌注压 降低等，既不利于脑复苏，也降低心脏复苏成功率。 故应避免过度通气。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 体会：2、病人心功能Ⅲ—Ⅳ级，房颤，心率在 静息状态下达160次/分，肺动脉高压， 肺淤血， 短时间不能结束分娩，应纠正病人状态，使之达 到一个最佳状态后剖宫产结束妊娠。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 体会：3、术前治疗：给予强心、利尿、补钾 （保持血清钾大于4．5mmol/L）等治疗，用可 达龙、西地兰控制心率，术晨心率由１６０次／ 分降至１１０—１２０次／分左右，地塞米松促 进胎儿肺成熟。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 体会：4、术前准备：备前列腺素E１（凯时） 100ug/50ml，以防止冠脉痉挛。备林格５００毫 升＋门冬胺酸钾镁（潘南金）５０毫升＋磷酸肌 酸钠（劲博）２克＋氯化钾３克以加强心脏功能。 备猪肺磷脂注射液（固尔苏），待胎儿娩出后给 予气管内注射，以避免新生儿肺功能发育不全， 且联系好儿科医生对新生儿马上给予处理。
• 预见性：对于可能发生心跳呼吸骤停的患者（比如： 急性心梗、严重的不稳定心绞痛、严重心律失常、各 种休克等），要有一定得心理准备和抢救前物资准备。 应该常规行有创动静脉穿刺，测有创动静脉压力，心 电监护等，以便随时发现病人的即刻变化，另外应备 好气管插管、气道通气设备、各种抢救药品等，以备 不时之需，为抢救争取最宝贵的时间。
心肺复苏应注意的一些问题
• 心肺复苏停止时间：尽管指南规定为累计30分钟 以上的高级心肺复苏，始终没有自主循环的恢复， 应考虑终止。但如在心肺复苏任何时间恢复过自 主循环，应延长复苏的时间。其他情况如青壮年、 药物过量、低温、交通事故等情况时也应考虑延 长复苏。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
心肺复苏应注意的一些问题
• b、建立中心静脉输液线：优点是药物很快达到作用部位， 可在除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用。缺点是需要 有经验的人员进行穿刺，相对于建立外周静脉通路来说费事 费时且有一定风险，故要建立中心静脉最好在发生心跳呼吸 骤停前建立，可使用颈内静脉或锁骨下静脉，离中心循环最 近，且可以监测中心静脉压，如欲在心肺复苏同时建立中心 静脉最好选择股静脉，穿刺容易，并发症少，但离中心循环 较远，需插入一根长导管。
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
２、备麻醉机及呼吸机，成人及新生儿气管插管，
氧气（包括成人及新生儿均需有）、吸引器两套（成人一套、
新生儿一套）、喉镜、输液泵、呼吸囊、有创动脉及静脉压
监测。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 麻醉经过：入室后首先吸氧、连接心电图、血氧、有创动静 脉监测，测得： BP102/66mmHg,MAP77mmHg,P120bpm,CVP8-9mmHg 血氧１００％。建立外周静脉通路，给予林格５００毫升静 点，中心静脉多巴酚丁胺3ug/kg/min泵注，取腰１－２间隙 行硬膜外穿刺，过程顺利，局麻药为１．５％利多卡因＋芬 太尼２ug/ml,给予局麻药５毫升，密切观察血压变化，血压 无明显变化，再次分次缓慢给予局麻药共计１４毫升（３＋ ４＋７），同时密切观察麻醉平面在Ｔ１０－Ｌ２之间，此 间患者偶尔出现房室传导阻滞，心率在８０－１２０之间。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 血压平稳，ＣＶＰ在８－１０mmHg之间，２５分后手术开 始，镇痛效果佳，至胎儿娩出前血压平稳，ＣＶＰ由８渐渐 升至１６，给予多巴酚丁胺改为５ug/kg/min泵注，胎儿娩 出后ＣＶＰ马上降至１０左右，新生儿给予吸痰、吸氧、气 管插管、猪肺磷脂注射液１．５毫升气管内注入，新生儿哭 声洪亮。产妇未给予缩宫素，多巴酚丁胺减为３ug/kg/min 泵注，数分后ＣＶＰ有上升趋势，给予头高２０度，ＣＶＰ 又降至１０，至术终各项指标均正常，出室，返ＳＩＣＵ。 术中输液150毫升
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 术前准备：１、备抢救药及相关药品：阿托品、地塞米松、 麻黄素、利多卡因、氯化钙、西地兰、付肾（５０ug/ml、 2.5ug/ml各２０毫升）、猪肺磷脂注射液（固尔苏）、米力 农20mg/50ml、多巴酚丁胺210mg/50ml、前列腺素E１（凯 时）100ug/50ml、林格５００毫升＋门冬胺酸钾镁（潘南 金）５０毫升＋磷酸肌酸钠（劲博）２克＋氯化钾３克。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 体会：1、妊娠合并重度扩张性心肌病病人较少 见，但死亡率极高，有报道可高达60%，本例病 人病情随妊周增加症状逐渐加重，入院时病人已 经达到随时可能猝死的程度，病人妊娠已达32周， 而妊娠期妇女血容量在32-34周时将达到高峰， 必将进一步加重循环负担，故应尽早结束妊娠。
妊娠合并重度扩张性心肌病的麻醉一例
• 无头晕、眼花等不适。就诊后考虑心功能不全，快速房颤， 给予强心利尿治疗，好转出院。３天前今为求进一步治疗入 院。入院诊断：宫内孕３２周、孕３产０、LOA、妊娠合并 扩张性心肌病、心率失常—房颤、心功能不全Ⅲ—Ⅳ级、二 尖瓣关闭不全（中度）、三尖瓣关闭不全（轻—中度）、肺 动脉高压（中度）、左心右房扩大。超声心动图示:左室舒 末内径70mm,收末内径60mm,射血分数28%,二尖瓣关闭不 全（中度）、三尖瓣关闭不全（轻—中度）、肺动脉高压 （中度）SPAP50mmHg、左心右房扩大。
心肺复苏相关问题
梅河口市中心医院 丁雪峰
婴幼儿胸外心脏按压方法
定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：至少达到胸廓前后径的1/3，幼儿5厘米，婴儿4厘米。 按压频率：每分钟至少100次。
心肺复苏应注意的一些问题
心肺复苏应注意的一些问题
• 阿托品的使用：在心肺复苏中用于心动过缓、血 管阻力降低、血压下降，但怀疑结下部位阻滞时 禁用。每次0.5-1.0毫克，可反复使用，但总量不 超过3毫克。而有些医生常常每次2毫克推注，短 期内推入大量阿托品，甚至达到阿托品化。如使 用阿托品纠正心动过缓无效时，可给与肾上腺素 1～10 μg/min静滴或植入起搏器。
心肺复苏应注意的一些问题
• 一旦发生呼吸心跳骤停，在医生行手法心肺复苏的同 时，应立即争分夺秒的建立气道管理和输液通路。因 为呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要 下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%。关 于气道的建立，可能有些临床科室对于气管插管不是 很熟悉，但决不能只是打电话等待麻醉医生来插管， 应在打电话的同时行有效面罩通气，在麻醉医生到来 前为患者提供足够的氧合。争取在4分钟内行初级心 肺复苏，8分钟内建立高级心肺复苏。