心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系 (2)

心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系

导联心室部位供血的冠状动脉

II、III、aVF 下壁右冠状动脉或回旋支

Ｉ、aVL、V5、Ｖ6 侧壁左前降支或回旋支

V1~Ｖ3 前间壁左前降支

Ｖ3~V５前壁左前降支

V１～V5 广泛前壁左前降支

V7~V９正后壁左回旋支或右冠状动脉

V3R～V４R 右心壁右冠状动脉

在急性心肌梗死发病早期(数小时),尚未出现坏死型Q波，心肌梗死的部位可根据SＴ段抬高或压低，以及T波异常(增高或深倒置)出现于哪些导联来判断

1、Ｑ波型和非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心肌梗死”或

“心内膜下心肌梗死”。部分患者发生急性心肌梗死后,心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-Ｔ改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波,需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断.近年研究发现，非Ｑ波型的梗死即可为非穿透性，亦可为穿透性。

与典型的Q波型心肌梗死比较，此种不典型的心肌梗死较多见于多支冠脉血管病变。

2、SＴ段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死近年来的临床研究发现，ＳT段抬高型心

肌梗死可以不出现Q波,而非ＳT段抬高型心肌梗死亦可出现Ｑ波，心肌梗死后是否出现异常Q波通常是回顾性诊断。为了更合理的命名,临床上将急性心肌梗死分类为ST段抬高型,非ＳT段抬高型心肌梗死。并且与不稳定型心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。ST 段抬高型心肌梗死是指2个或2个以上相邻的导联出现ＳＴ段抬高(ST段抬高的标准为：在Ｖ2－V3导联男性J点抬高》0.2mv，女性抬高》0.15ｍv,在其他导联男、女性J点抬高》0.1ｍv）;非ST段抬高型心肌梗死是指心电图上表现为ST段压低和(或)T波倒置或无ST-Ｔ异常.

以ST段的改变进行分类体现了对急性心肌梗死早期诊断、早期干预的理念.在坏死型Q 波出现之前及时进行干预(溶栓、抗栓、介入治疗等),可挽救频临坏死的心肌或减少梗死面积。另外,ST段抬高型心肌梗死和非SＴ段抬高型心肌梗死两者的干预治疗对策是不同的，可以根据心电图上是否出现ST段抬高而选择正确而合理的治疗方案。在作出ＳＴ段抬高型心肌梗死和非ＳT段抬高型心肌梗死诊断时,应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改变。无论是SＴ段抬高型心肌梗死和非ＳＴ段抬高型心肌梗死,若不及时进行干预治疗都可演变为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死。

3、心肌梗死合并其他病变

（1）心肌梗死合并室壁瘤(多发生于左心室前壁)时,可见ＳＴ段持续抬高达数月以上（ST 段抬高幅度大于等于0.2ｍv,，同时伴有坏死型Q波或QS波）。

（2）心肌梗死合并右束支阻滞时,心室除极初始向量表现出心肌梗死特征,终末向量表现出右束支阻滞特点,一般不影响两者的诊断。

（3）在存在左束支阻滞的情况下，心肌梗死的图形常被掩盖，按常规的心肌梗死标准进行诊断比较困难。

不过,在急性心肌梗死的早期，通过观察ＳT段的异常偏移(抬高或下移）及动态演变，仍可判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死。在ＱRＳ波群为正向(R波为主)的导联，出现ST抬高》０。1mv，在Ｖ１—Ｖ3导联,出现SＴ段压低》0.1mv，在QRS波群为负向(S波为主）的导联,出现ＳＴ抬高》0。5mv,均提示左束支阻滞可能合并急性心肌缺血或心肌梗死。

4、心肌梗死的鉴别诊断

ＳＴ段抬高除了见于急性心肌梗死外,还可见于变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、早期复极等，可根据病史,是否伴有异常Q波及典型ST—T演变过程予以鉴别。异常Ｑ波的出现不一定都提示为心肌梗死,例如发生感染或脑血管意外时，可出现短暂QS波或Q波，但缺乏典型演变过程,很快可以恢复正常。心脏横位可导致Ⅲ导联出现Q波，但Ⅱ导联通常正常.顺钟向转位、左心室肥厚及左束支阻滞时V1、Ｖ2导联可出现QS波,但并非前间壁心肌梗死.预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“ＱS＂波。此外,右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波,结合患者的病史及临床资料一般不难鉴别。仅当异常的Q波、抬高的SＴ段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变.