见证记录表格
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见证记录
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼
取样部位：基础及主体工程
样品名称复合硅酸盐水泥32.5 取样基数200T 取样数量12KG
取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：
1、厂家：新疆天业水泥厂；
2、品种规格数量：复合硅酸盐水泥32.5；
3、合格证编号：TT92545;
4、现场随机取样，方法正确；
5、取样封存、标识、送检；
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
见证记录
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C8#楼
取样部位：砂浆掺合料
样品名称：粉煤灰取样基数200T取样数量3k g 取样地点：施工现场取样日期2009.5.12
见证记录：
1、厂家：新疆新华天粉煤灰厂；
2、品种规格数量：II级；
3、试件现场随机取样，方法正确
4、取样封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼
取样部位：基础及主体工程
样品名称建筑用卵石（20-40MM）取样基数400M3 取样数量80KG
取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：
1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司；
2、品种规格数量：建筑用卵石20-40MM；
3、检验报告编号：昌州检JC字第0132号；
4、现场随机取样，方法正确；
5、取样封存、标识、送检；
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C6#住宅楼
取样部位：基础及主体工程
样品名称建筑用卵石（5-20MM）取样基数400M3 取样数量40KG 取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：
1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司；
2、品种规格数量：建筑用卵石5-20MM；
3、检验报告编号：昌州检JC字第0133号；
4、现场随机取样，方法正确；
5、取样封存、标识、送检；
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
见证记录
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C8、C11、C13、C14#楼取样部位：基础防潮层工程
样品名称 10#建筑石油沥青取样基数10T 取样数量2KG 取样地点：施工现场取样日期2009年4月25日见证记录：
1、现场随机取样，方法正确；
2、取样封存、标识、送检；
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼
取样部位：基础及主体工程
样品名称建筑用砂（砌筑砂）取样基数400M3取样数量22KG
取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：
1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司；
2、品种规格数量：建筑用砂，砌筑砂；
3、检验报告编号：昌州检JC字第0135号；
4、现场随机取样，方法正确；
5、取样封存、标识、送检；
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼
取样部位：基础及主体工程
样品名称建筑用砂（粗砂）取样基数400M3取样数量22KG
取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录：
2、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司；
2、品种规格数量：建筑用砂，粗砂；
3、检验报告编号：昌州检JC字第0134号；
4、现场随机取样，方法正确；
5、取样封存、标识、送检；
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼
取样部位：基础地下室工程
样品名称 MU10烧结普通砖取样基数15万块取样数量15块
取样地点：施工现场取样日期2010年4月11日见证记录：
1、厂家：昌吉市华洋砖厂；
2、品种规格数量：MU10烧结普通砖240*115*53MM；
3、现场随机取样，方法正确；
4、取样封存、标识、送检；
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
编号：
工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C13#综合楼
取样部位：主体一层砌体
样品名称 MU10烧结多孔砖取样基数5万块取样数量10块
取样地点：施工现场取样日期2009年6 月21 日见证记录：
1、厂家：昌吉市华洋砖厂；
2、品种规格数量：MU10烧结多孔砖240*115*90MM；
3、现场随机取样，方法正确；
4、取样封存、标识、送检；
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日