血液净化用血管通路(fanqh)

血液净化用血管通路（一）目前临床常用的血管通路主要分为：临时性血管通路和永久性血管通路。供建立临时性血管通路的血管主要有：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、股动脉。长久性血管通路包括：动、静脉内瘘，长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管，移植动静脉内瘘。

临时性血管通路

一、建立临时性血管通路的指征：

1、长期透析患者瘘管不好；

2、感染；

3、急性肾衰；

4、中毒抢救；

5、血浆交换疗法；

6、患者需要急诊性血液透析，但又未早期建立长久性血管通路者；

7、经超声检查如果颈内静脉内径小于6mm，则放弃颈内静脉穿刺。

二、注意事项：

1、对于需要长期血液透析患者，不采用锁骨下静脉插管，因为锁骨下静脉插管可能减低日后长久性动静脉内瘘的成功率。

2、患者不能平卧时，或者无法坚持平卧30分钟时，或者穿刺过程中患者出现呼吸困难症状或烦躁，应放弃颈部深静脉插管，而改用股静脉插管术。

3、有些患者，以往曾在某条血管重复多次穿刺时，应当慎重考虑这根血管的穿刺插管。只能在辅助检查后（彩超）再行中心静脉穿刺插管。

4、对于需要时间较长的透析治疗的患者，最好避免做股静脉穿刺。因标准的在股静脉留置临时导管的时间为5天。

5、如果患者接受抗凝治疗或有高凝状态，这类患者可先采取适当的具有有针对性的抗凝治疗措施后再行穿刺。对有出血倾向明显的患者最好选择股静脉插管，除非股静脉插管有禁忌。

6、穿刺点应尽量避免接近感染部位，否则继发感染的几率很高。

7、当做颈内静脉插管时，通常采用右侧颈内静脉，颈内静脉留置导管的标准时间为三个星期。

8、少于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。在血液透析前发现并处理可能的插管并发症。如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症。股静脉插管最少要达到19厘米长（注意包装上的标识）以减少再循环，其仅用于卧床的病人。没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内的血栓。存在出口、管腔或全身感染时需要拔除导管。

三、静脉插管定位的体表标志

1、颈内静脉穿刺定位：①在颈部胸锁乳突肌三角形区域内，这个三角由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨构成。颈内静脉进针点在三角顶点，针与皮肤成30°-45°，针尖向外下，朝乳头方向，沿胸锁乳突肌的锁骨头内侧缘，缓慢进针，即可穿刺到颈内静脉。

②在甲状软骨水平胸锁乳突肌内缘、颈内动脉搏动处外侧。在穿刺颈内静脉时，应该把颈内动脉向内侧推移，避免损伤颈内动脉引起血肿。

2、股静脉穿刺定位：一般定位是，腹股沟韧带中点下方2-3cm，股动脉搏动内侧0.5-1.0cm处，针与皮肤45°，针尖指向脐部。

3、锁骨下静脉穿刺定位：（略）。

四、方法

首先，向患者解释穿刺插管程序、必要性及风险性，并让本人、家属在知情同意书上进行签字。这样做通常会使患者及其家属明白医生所要做的手术，从而使穿刺插管更容易顺利完成。开始穿刺前，必须准备好手术所需的各种材料和器械，而且必须是消毒无菌的。一般规格为Fr12~Fr11.5,内径4.0mm，长度为13cm（颈内静脉），16、19cm （股静脉）。

开始穿刺前，可以采用专用记号笔在皮肤上确定静脉的位置，而静脉位置的确定也可采用超声定位。接下来，对皮肤作严格消毒，术者戴口罩和无菌手套，术野皮肤用1%利多卡因或其他局麻药进行局部麻醉。没必要使用2%利多卡因，使用浓度高的局麻药可能增加麻

药并发症。浸润麻醉沿血管走行的皮下注射。如果穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，患者要采取仰卧垂头15°肩枕下可以放置一块软垫（如卷紧的厚毛巾等），以便确保静脉更加向前显露。这样可以防止可能发生的空气栓塞，并促使静脉伸张以利于插管。

当局麻药起效后，可以用探查穿刺针对静脉进行穿刺定位，通常采用18-G（普通肌肉注射针头）或更小的针头，并接上5ml的注射器（根据个人的习惯可以选用大一些或小一些的注射器）。如果采用直接超声引导穿刺的话，这一步不需要做。穿刺进入颈内静脉可采用3种方式，即前路、中路和后路进针。①当颈内静脉位于胸锁乳突肌两个头和锁骨形成的三角顶点是，采用中路进针。颈动脉可以用手触及，如有必要可以向内推开。进针应与水平面成45°～60°角，针尖朝着同侧乳头方向。②当颈动脉用手触诊位于胸锁乳突肌内侧及锁骨上5cm处时，可采用前路进针，把颈动脉推向内侧，远离胸锁乳突肌，探测穿刺针进针时与颈动脉平行，沿胸锁乳突肌内侧缘的皮下进针，进针与水平面成30°～45°角，针尖朝向同侧乳头方向。③后入路方法是，在胸锁乳突肌内侧缘及锁骨上约5cm进针，针尖朝向胸骨上切迹，与水平面成45°角、与额面成15°角进针。

当行锁骨下静脉穿刺时，在国内常采用锁骨下路，进针点位于锁骨中、内1/3连接点锁骨下0.5cm处，此点接近锁骨弯折向后成角处。在锁骨下第一肋骨上方缓慢进针，针尖朝向胸骨上切迹，一般进针与水平面约成15°角。

在行股静脉穿刺时，股动脉可以在腹股沟韧带下方2cm处扪及，

探查针头在腹股沟韧带下方2-3cm，股动脉搏动内侧0.5-1.0cm进针，针与水平面成45°角。当用引导针头定位好股静脉时，穿刺针接头尽可能贴近皮肤，尤其是肥胖患者更应如此，使针的方向保持与静脉相平行，以便引导钢丝容易放入静脉。

所有患者穿刺时，一边进针，一边在连接针头的注射器上轻轻抽吸以保持轻度负压，一旦暗红色静脉血涌入针筒内时，就可以确认已经穿到静脉。必须记下探查针头进针位置与皮肤的成角方向，然后换用引导针头接上5ml的注射器，以相同的角度和方向刺入皮肤，应当在探查针的同一路径进针。如果回血是鲜红的或有搏动感，或回血压力高，必须考虑到可能误穿入动脉了。如果还有疑虑，可以采血标本做血气分析，确认氧饱和度高低。如果明确是误穿入动脉，必须立即退出穿刺针，穿刺部位持续压迫至少10min以上。

当穿刺针确定进入静脉后，此时如有暗红色静脉血涌入注射器内，把注射器针筒从引导针头上卸下，穿刺者用手指压住引导针的接孔，防止大量血液流出或者空气进入患者体内，特别是对于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺者，要嘱患者此时不要深吸气或咳嗽，然后，仔细地放入引导钢丝。如果钢丝进入阻力很大，则必须马上拔出引导钢丝，绝对禁止在有明显阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入钢丝，否则可能发生严重并发症。在送入引导钢丝过程中，引导针头应适当转动方向和角度，以免针尖顶在血管壁上造成引导钢丝不易进入；经过变动引导针位置，引导钢丝还是不能送入的话，则必须拔出引导针，重新穿刺。在颈部静脉穿刺时，需注意不要把引导钢丝送入太深，甚